De gefaseerde wondbehandeling van ulcus cruris venosum

Ook bij chronische wonden zoals ulcus cruris venosum vindt in principe een gefaseerde wondgenezing plaats. Door zeer diverse systemische en lokale storingsfactoren worden de afzonderlijke fasen vaak ernstig aangetast in hun correcte verloop. Met name de reinigingsfase duurt dan onnatuurlijk lang. Een vakkundige wondbehandeling vooronderstelt derhalve dat zo exact mogelijk wordt voldaan aan de specifieke vereisten van de gestoorde fasen van de wondgenezing.

Onafhankelijk van de aard van de wond en van de omvang van het weefselverlies verloopt elke wondgenezing in fasen, die elkaar in tijd overlappen en niet van elkaar te scheiden zijn. Normaliter worden drie of vier fasen van wondgenezing onderscheiden. Voor het onderstaande schema wordt de systematiek van drie basisfasen gebruikt:

  • De inflammatoire of exsudatieve fase dient voor de bloedstelping en wondreiniging, voornamelijk door fagocytose.
  • In de proliferatiefase worden bloedvaten en vervangend weefsel, het zgn. granulatieweefsel, opgebouwd ter opvulling van het defect.
  • In de differentiatiefase komt het nieuwe weefsel volledig tot ontwikkeling, de epithelialisatie en de afsluitende littekenvorming. In de praktijk noemt men de drie fasen van wondgenezing kortweg ook wel reinigings-, granulatie- en epithelialisatiefase

Deze cascade van fysiologische fasen van wondgenezing vereist altijd een chronologisch correct optreden van de aan het herstel deelnemende cellen. Deze cascade komt uitsluitend spontaan tot stand als wordt voldaan aan bepaalde basisvoorwaarden:

  • De stofwisseling van de cellen moet toereikende bloeden zuurstofvoorziening hebben.
     
  • De wond moet een fysiologisch evenwichtig, vochtig wondmilieu hebben met een adequate pH-waarde, hetgeen het verloop van de celactiviteiten bevordert.
     
  • Alle remmende factoren bij elkaar, zoals aanwezigheid van ziektekiemen en toxische afscheidingsproducten van bacteriën en weefsel, mogen de autolytische mogelijkheden van de wond niet overtreffen.

Het niet voldoen aan deze voorwaarden ten gevolge van zeer diverse schadelijke gebeurtenissen (verminderde doorbloeding met weefselhypoxie, uitdroging van het wondbed, wondinfecties, enz.), leidt tot meer of minder uitgesproken wondgenezingsstoornissen. Bij ontijdige interventie ontstaan chronische wonden: cellen sterven af, er treedt necrosevorming op van een zodanige omvang dat de lichaamseigen reinigingsmechanismen dit niet meer kunnen oplossen. Gelijktijdig infiltreren toxische afscheidingsproducten van bacteriën en weefsel in het omliggende wondgebied. Ten gevolge hiervan sterft nog meer weefsel af en wordt de chronische aard van de wond in stand gehouden.

De problematiek van de chronische wond verscherpt zich, als het ulcus is ontstaan door stoornissen in de microcirculatie en de stofwisseling van de cutis en subcutis, zoals het geval is bij een ulcus cruris venosum. In tegenstelling tot een acute wond, waarbij in de inflammatoire, exsudatieve fase de voorwaarden worden geschapen voor een chronologisch geregeld verloop van de cascade van de wondgenezing, moet bij het door ischemie veroorzaakte ulcus het herstellend vermogen van de cellen op gang worden gebracht in een huidgebied met een extreem beschadigde stofwisseling. Dit maakt een geordend verloop van de wondgenezing van begin af aan onmogelijk.

De pathofysiologische situatie van het ulcus cruris venosum geeft anderzijds ook de route aan van de maatregelen die logischerwijze genomen moeten worden om het ulcus te genezen:

  • Causaal kunnen de hemodynamiek in het veneuze systeem van het been en de microcirculatie in het wondgebied worden verbeterd door de reeds beschreven maatregelen zoals compressietherapie en eventueel invasieve maatregelen zoals een operatie en/of sclerosering.
     
  • Lokaal kan de chronische wond door adequate behandeling zo goed mogelijk in de staat van een acute wond worden gebracht. Dit biedt de mogelijkheid om de voor de genezing benodigde procedures in de fysiologische cel- en tijdvolgorde opnieuw te starten en regulair te laten verlopen.

Welke maatregelen zich hebben bewezen in welke fasen van wondgenezing, wordt hieronder weergegeven. In principe is de ‘vochtige wondbehandeling’ bijzonder effectief gebleken. Om die reden is het van belang de bijbehorende werkingsprincipes vooraf toe te lichten.

De vochtige wondbehandeling

“Een droge wond is een dode wond”. Op basis van dit inzicht heeft de vochtige wondbehandeling (‘moist wound healing’) zich gemanifesteerd als behandelmethode voor secundair genezende wonden - d.w.z. wonden waarbij het granulatieweefsel moet worden opgebouwd - en voor epitheliale wonden. Deze behandelvorm, waarvan de wetenschappelijke grondslagen in grote lijnen ook zijn gefundeerd, is gebaseerd op publicaties van G.D. Winter (1962, eerste publicatie in ‘Nature’). De voordelen van deze behandelvorm zijn bekend. Het heeft invloed op alle fasen van de wondgenezing:
In de reinigingsfase heeft vochtig wondverband een goed wondreinigend effect en maakt het een fysisch debridement mogelijk zonder cellen te beschadigen. Bovendien kan inactivering van immuuncompetente cellen dankzij het vochtige milieu worden voorkomen (Seiler).

In de granulatiefase zorgt vochtig verband voor een fysiologisch microklimaat in de wond, soortgelijk aan een celcultuurmedium, dat de celproliferatie en daarmee de vorming van granulatieweefsel bevordert. Volgens Turner/Beatty et. al (1990) veroorzaakt de permanente vochtbehandeling een significant snellere verkleining van het wondoppervlak en leidt het tot een grotere hoeveelheid granulatieweefsel.

In de epithelialisatiefase verbeteren de voorwaarden voor mitose en migratie van epitheelcellen onder vochtig verband. Dit leidt in de regel tot een snellere epithelialisatie met gunstigere cosmetische resultaten.

In het algemeen geven patiënten veelal aan dat de vochtige wondbehandeling een pijnverzachtend effect heeft. Aangezien modern verband voor de vochtige wondbehandeling normaal gesproken niet aan de wond blijft plakken, ofwel over atraumatische eigenschappen beschikt, zorgt het er bovendien voor dat het vervangen van het verband pijnloos en atraumatisch verloopt voor de patiënt. Dit betekent dat wordt voorkomen dat er cellen worden ‘gestript’ bij het verwisselen van het verband, wat de wondgenezing zou verstoren. De voor de genezing zo belangrijke wondrust blijft derhalve behouden.

Het succes van de vochtige wondbehandeling is echter gebonden aan een beslissende voorwaarde: de wond moet permanent, onafgebroken, in een goed afgewogen mate vochtig worden gehouden. Indien de wond tussentijds uitdroogt, sterven cellen af en ontstaat er nieuwe necrose die in het ergste geval de wond zelfs kan verdiepen.

De eenvoudigste vorm van vochtig wondverband zijn gaaskompressen gedrenkt in fysiologische zoutoplossing of Ringer-oplossing. Gaaskompressen zorgen echter ook voor de meeste problemen, want ze drogen snel uit en blijven dan aan de wond plakken. Bij het vervangen van het verband worden nieuw gevormde cellen met het kompres losgetrokken. Het permanent vochtig houden van de kompressen kost bovendien veel tijd en vereist dat het verband regelmatig wordt verwisseld, wat in verband met de compressietherapie moeilijk kan worden gerealiseerd.

Een wezenlijke vooruitgang, niet alleen qua efficiëntie, maar ook qua praktische uitvoerbaarheid van de vochtbehandeling, is het zgn. hydroactieve verband. Hiertoe behoren het kompres Sorbalgon met calciumalginaat, dat in gelachtig materiaal wordt omgezet, het wondkussen TenderWet, het schuimverband PermaFoam, het hydrocolloïdverband Hydrocoll en het hydrocellulair gelverband Hydrosorb. Met behulp hiervan kan het ulcus duurzaam en probleemloos vochtig worden gehouden. Bovendien garanderen de gedifferentieerde natuurkundige werkingsprincipes van de afzonderlijke wondverbanden dat gericht kan worden voldaan aan de vereisten van de zeer diverse wondcondities.