Kliniek en diagnostiek van ulcus cruris venosum

Beenzweren ontstaan voor ongeveer 90% op grond van veneuze hypertensie ten gevolge van een ontwikkelde chronische veneuze insufficiëntie. Ongeveer 6% van de ulcera cruris zijn terug te voeren op een perifere arteriële aandoening en circa 4% op specifieke huidaandoeningen. Een exacte diagnose is daarom absoluut noodzakelijk. Deze omvat een grondige anamnese, klinisch onderzoek en onderzoek met behulp van apparaten evenals differentiaaldiagnostische maatregelen ter uitsluiting van niet-veneuze ontstaansfactoren.

Anamnese

De anamnese richt zich op familiaire of persoonlijke risicofactoren, vasculaire risico’s (varices, symptomen van CVI, diepe veneuze trombose, hypertensie, arteriopathie, claudicatio), leefgewoonten (beroep, zittende leefwijze, weinig beweging, enz.), geneesmiddelengebruik, alcoholen tabaksconsumptie, verschijningsvorm en ontwikkeling van het ulcus (bijv. na verwonding of stomp trauma). De anamnese richt zich ook op lokale en systemische voorbehandelingen.

Lokalisatie en vorm van de ulcera

Veneuze ulcera vormen zich bij voorkeur in de enkelstreek (de coulissen van Bisgaard) en kunnen op het eerste gezicht gediagnosticeerd worden. In ongeveer 20% van de gevallen komen ze echter ook voor op andere plaatsen op het onderbeen. Een differentiaaldiagnostisch onderzoek is dan altijd vereist. Vorm en grootte van het veneuze ulcus variëren. De zweer kan het gehele onderbeen beslaan (‘kous-ulcus’).

1) Typische lokalisatie van veneuze
ulcera. Voorbeeld is een posttrombotisch
ulcus.
2) Rondom het onderbeen lopend
‘kous-ulcus’
3) en 4) ulcus cruris mixtum door
CVI en perifere arteriële vaatziekte
(pAVK)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gesteldheid van de wondbodem

De wondbodem van puur veneuze ulcera is altijd gelig of witachtig fibrineus beslagen. In de regel is er weinig afscheiding van het ulcus. Zwarte necrotische wondranden duiden op een bijkomende arteriële perfusiestoornis. In dit geval spreekt men van ulcus mixtum. Een bebloede, sereuze, etterige wondbodem duidt op een infectie.

 

Staat van de huid rondom het ulcus

Vanwege de veneuze en lymfatische stuwing en de daaruit voortkomende huidveranderingen krijgen patiënten met chronische veneuze insufficiëntie in de meeste gevallen stasis dermatitis en contacteczeem. Stasis dermatitis, ook wel hypostatisch eczeem genoemd, treedt peri-ulcereus op. Het wordt in veel gevallen in de hand gewerkt door het gebruik van vettige zalf. Contacteczeem ontstaat eveneens als reactie op sensibiliserende substanties, bijvoorbeeld door topische antibiotica.

1)  Stasis dermatitis met ‘blow-outs’

2)  Contacteczeem

 

 

 

 

 

 

 

Oedeemvorming

Bij hevige oedeemvorming zijn vergelijkende groottemetingen absoluut noodzakelijk om door de afname van het oedeem het effect van de compressietherapie te kunnen beoordelen.

Klachten/pijn

Ulceraties bij primaire varicosis veroorzaken meestal wezenlijk minder klachten de oedeemvorming is in dit geval ook minder evident dan in het geval van posttrombotische CVI. Met name de kleine ulcera, die voorkomen ten gevolge van capillaritis alba, kunnen bij de patiënt veel last en pijn veroorzaken. In de regel zijn arteriële ulcera echter wezenlijk pijnlijker dan puur veneuze.

Orthopedische observaties

Belangrijk – ook met het oog op de werkzaamheid van het compressieverband – is het controleren van de beweeglijkheid in de grote gewrichten. In het bijzonder moet worden gelet op beginnende verstijving rond het spronggewricht. Na trombose is er vaak sprake van een spitsvoet. Sporadisch treedt ankylose op rond het bovenste sprong-gewricht ten teken van een jarenlange ulcusaandoening met littekenstrictuur als gevolg van regelmatige recidiven.

Bepaling van de arteriële status

Eveneens absoluut noodzakelijk is kennis van de arteriële doorbloeding. Belangrijke indicaties zijn de temperatuur van de extremiteit (koud bij arteriële verminderde perfusie) en de palpatie van de voetpulsatie. Bij jarenlange diabetes mellitus kan de palpatie van de voetpulsatie echter niet worden gebruikt als klinisch criterium. Op grond van een duidelijk herkenbare mediasclerose kunnen er immers eventueel al aanzienlijke microcirculaire storingen zijn ondanks een goed voelbare hartslag. In dat geval is de ulceratie zowel arterieel als veneus van aard. Bovendien kunnen de typische klinische symptomen van een claudicatio intermittens bij een diabeticus ontbreken op grond van eventuele diabetische neuropathie. Ook de perifere drukmeting met behulp van Doppler-ultrageluidonderzoek verschaft geen helderheid over de actuele arteriële situatie, aangezien te hoge drukwaarden worden gemeten ten gevolge van mediasclerose. Verder diagnostisch inzicht wordt uitsluitend verkregen met acrale oscillografie of eventueel kleurenduplexonderzoek met behulp van geluidsgolven.

 

Doppler-ultrageluidonderzoek als
pijnloos, veilig onderzoek van de
beenaderen.

Bepaling van de veneuze status

Voor de behandeling is de exacte lokalisatie van de storing in de terugstroom van doorslaggevend belang. De diagnostiek leunt daarbij op klinisch onderzoek en onderzoek met behulp van apparaten. Met name het Doppler-ultrageluid- onderzoek geldt tegenwoordig als betrouwbaar routineonderzoek om het optreden en de verergering van extrafasciale klepinsufficiëntie exact te bepalen.

Ook het kleurenduplexonderzoek is van grote betekenis. Dit onderzoek wordt in overeenkomstige gevallen aanbevolen als nader bepalende diagnostiek, met name in het bereik van de diepe aderen.

Een andere, eveneens niet-invasieve methode, is veneuze occlusie plethysmografie (VVP). Hiermee wordt de veneuze uitstroom en de veneuze capaciteit gemeten. Daarnaast is er lichtreflexreografie (LRR); de betekenis hiervan wordt echter in grote mate beperkt door ontoereikende reproduceerbaarheid.

Flebografie, een invasieve methode waarbij contraststoffen worden ingespoten, wordt tegenwoordig met meer terughoudendheid toegepast, maar is vooral ter bepaling van operatieve indicaties in veel gevallen nog onmisbaar, met name bij recidiven na chirurgische ingrepen in de aderen.

 

< Weergave van de beenaderen met behulp van flebografie

 

Bepaling van de algemene status

In principe zou na de klinische tekenen van een latente of manifeste rechterhartinsufficiëntie een onderzoek moeten worden ingesteld. Laboratoriumtechnisch moeten de postprandiale bloedsuikerspiegel, het hemoglobine, het aantal erytrocyten, de bloedbezinkingssnelheid, CRP en eventueel het hematocriet worden bepaald.

Differentiaaldiagnostisch onderzoek

Hoewel zoals reeds vermeld ongeveer 90% van de beenzweren het gevolg zijn van chronische veneuze insufficiëntie, moeten in de differentiaaldiagnostische overwegingen steeds ook ulcera cruris van niet-veneuze oorsprong worden betrokken. Mogelijke oorzaken zijn:

Afsluiting van grotere en kleinere arteriën door een perifere arteriële vaatziekte (pAVK), die kunnen leiden tot ulcus cruris arteriosum of necrotiserende vasculitis. De lokalisatie van arteriële ulcera komt overeen met de plaatsen van het onderbeen, die het meest zijn blootgesteld aan mechanische verwondingen, bijv. aan de voorkant van het scheenbeen.

Kenmerkend is zwart necrotisch weefsel. Subfasciale structuren zoals pezen, spieren en botten zijn onder omstandigheden zichtbaar. Bij vasculitis komen in de regel aan beide zijden, incidenteel grote, meervoudige ulcera voor ter grootte van een erwt tot een munt. Afhankelijk van de lokalisatie van de vasculaire vaatveranderingen zijn deze ulcera oppervlakkig (vasculitis superficialis) of dieper ingedrukt (vasculitis profunda).

Macro- en microangiopathie en perifere neuropathie bij diabetes mellitus kunnen angiopathische (diabetisch gangreen) of neuropatische ulcera (malum perforans) tot gevolg hebben. Op grond van hun meest voorkomende lokalisatie acraal en zijdelings op de voeten bij angiopathische oorsprong en op de voetzool onder de teengewrichten bij neuropathische oorsprong zou de identificatie van deze ulcera geen moeilijkheden moeten opleveren.

1) Nog voordat een arterieel ulcus
ontstaat, kunnen trofische stoornissen
van nagels, mycose, rode
vlekken, marmorisatie en haaruitval
klinisch opvallen.
2) Ulcus cruris arteriosum aan
de strekzijde van het onderbeen
waarbij de pees van de tibialis
anterior vrij ligt.

 

 

 

Voorbeelden van ulcera cruris van
niet-veneuze oorsprong
1) Ulcera ten gevolge van zeer
ernstige arteriële doorbloedinginsufficiëntie,
voorkeursgebied:
laterale voetrand en hiel

2)
Ulcus door diabetische macroangiopathie
op het onderbeen

3)
Neuropathisch ulcus bij diabetes
mellitus ‘malum perforans’

4)
Ulcus cruris ten gevolge van
chemotherapie bij primaire
trombocytemie

5)
Hemorragische erysipelas
bullosum

6)
Necrotiserende erysipelas

7)
Ulcus cruris veroorzaakt door
een basalioom

8)
Ulcus cruris ten gevolge van
een spinocellulair carcinoom

Bloedziekten, zoals sikkelcelanemie, kogelcelanemie, thalassemie of essentiële trombocytose, kunnen gepaard gaan met ulcus als nevensymptoom.

Infecties, zoals bijvoorbeeld door stafylokokken veroorzaakte ecthyma of door streptokokken veroorzaakte erysipelas, zijn eveneens mogelijke oorzaken.

Ecthyma uit zich als uitgeponst lijkende, scherp begrensde, diepe ulcera, die met name in het onderste deel van het been voorkomen. Erysipelas ziet eruit als vlak erytheem, dat bij het uitblijven van een behandeling necrotiseert. Ten gevolge hiervan kunnen grote delen van de huid door zweren worden aangetast.

Traumatische gebeurtenissen zoals fysische, chemische of thermische schade kunnen ook oorzaken zijn voor been-ulcera. Hierbij moeten ook artefacten (zelfbeschadiging) in overweging worden genomen.

Neoplastische aandoeningen zoals basaliomen, spinocellulaire carcinomen, wekedelensacromen of maligne lymfomen en melanomen leiden bij overeenkomstige lokalisatie tot ulcus cruris neoplasticum. Op grond van de te verwachten toename van hiv-positieve patiënten moet rekening worden gehouden met een toename van Kaposi-sarcomen. Met name bij therapieresistente ‘problematische ulcera’ bestaat ook altijd de mogelijkheid van een tumoreuze oorzaak van ontstaan. De diagnose wordt histologisch gesteld, waarbij in dit verband moet worden gewezen op het belang van vroegtijdige biopsie. De biopten moeten op meerdere plaatsen aan de rand en in het midden van het ulcus worden genomen.