Diabetes mellitus: inleiding

Diagnose en classificatie van diabetes mellitus

In de afgelopen decennia is de kennis over de etiologie en pathofysiologie van diabetes mellitus enorm toegenomen. Bovendien is hierdoor de volle omvang van de persoonlijke en maatschappelijke belasting van deze chronische aandoening duidelijk geworden: ze komt zeer veel voor, is bijzonder ernstig en kost veel geld. Er bestaan ondertussen vele diagnose- en behandelmethoden en wetenschappelijk onderzoek toont de effectiviteit van programma’s aan die gericht zijn op de verbetering van de stofwisseling of op de vaststelling en behandeling van diabetische complicaties.

Ondanks deze positieve ontwikkelingen bestaan er echter duidelijke aanwijzingen dat bij een groot aantal patiënten met diabetes mellitus nog niet is vastgesteld dat ze de ziekte hebben en dat effectieve behandelprogramma’s nog niet overal uitgevoerd worden. Bovendien zal vanwege de betere herkenning en uitbreiding van diabetes mellitus de wereldwijde belasting van de aandoening in de komende decennia drastisch toenemen. Tussen 1958 en 1993 is het aantal mensen bij wie diabetes is gediagnosticeerd, vervijfvoudigd.1 In 1995 waren er wereldwijd 135 miljoen patiënten met diabetes mellitus. De verwachting is dat er in 2025 meer dan 300 miljoen mensen aan deze ziekte lijden.2 In Duitsland is momenteel van ten minste vier miljoen mensen bekend dat ze diabetes hebben (circa 5% van de bevolking); daarnaast zijn er nog eens drie tot vier miljoen diabetici bij wie de aandoening nog niet is vastgesteld.3

Diabetes mellitus is een erfelijke en door omgevingsfactoren bepaalde chronische aandoening van met name de koolhydraatstofwisseling. Op basis van de criteria van de WHO en de ADA (American Diabetes Association) van 19974 kan de diagnose gesteld worden bij een nuchtere plasmaglucosespiegel van 126 mg/dl of meer (met of zonder het optreden van veelvoorkomende symptomen als grotere dorst, verhoogde urinelozing, vermoeidheid, onverklaarbaar gewichtsverlies, jeuk) of bij een toevallig gemeten bloedglucosewaarde van 200 mg/dl of meer als de genoemde symptomen zich voordoen of twee uur na uitvoering van een gestandaardiseerde orale glucosebelastingstest. Op basis van de oorzaak kunnen vier diabetestypen worden onderscheiden. De meest voorkomende typen zijn diabetes type 1 (vernietiging van de insulineproducerende ß-cellen van de alvleesklier, wat doorgaans tot een absoluut insulinetekort leidt) en diabetes type 2 (van overwegend insulineresistentie met een relatief insulinetekort tot voornamelijk verminderde insulinese cretie met geringe insulineresistentie).

Diagnostische richtwaarden voor de vaststelling van diabetes mellitus (ADA 1997)

Daarnaast bestaan er nog andere specifieke typen (type 3: in geval van primaire genetische, endocrinologische, infectieuze en immunologische aandoeningen, aandoeningen van de alvleesklier en vormen als gevolg van medicijnen of andere chemische stoffen) en zwangerschapsdiabetes (type 4: bij de zwangerschap optredende en na de zwangerschap aanhoudende of weer verdwijnende diabetes). Meer dan 80% van alle diabetici heeft diabetes type 2.1

In afzonderlijke gevallen kan het zeer moeilijk zijn onderscheid te maken tussen diabetes type 1 en diabetes type 2. Vroeger werd dit onderscheid vastgesteld op basis van de leeftijd waarop de ziekte zich manifesteerde: “jeugddiabetes” versus “ouderdomsdiabetes”. Een normaal lichaamsgewicht met aanhoudende gewichtsafname, geen diabetes mellitus in de familie, een labiele stofwisseling bij orale medicatie tegen diabetes, ketonlichamen in de urine en de aanwezigheid van autoantilichamen tegen alvleeskliercellen of hun bestanddelen (ICA,GAD) in het bloed5 wijzen ook bij een hogere leeftijd op diabetes type 1

Nieuwe etiologische classificatie van diabetes mellitus (ADA 1997)

Behandeling en zelfcontrole van diabetes mellitus De behandeling van diabetes mellitus heeft in principe de volgende doelstellingen: het voorkomen van acute stofwisselingsstoornissen (hypoglykemie, symptomatische hyperglykemie, hyperosmolair en ketoacidotisch diabetisch coma) en van microvasculaire (retinopathie, nefropathie en neuropathie) en macrovasculaire (coronair hartlijden, perifeer en cerebraal arterieel vaatlijden) diabetische complicaties.

Voor de behandeling van diabetes type 1 is overeenkomstig de oorzaak uitsluitend insulinetherapie mogelijk. Hierbij wordt de conventionele insulinetherapie (CT), waarbij één tot drie keer per dag langwerkende of gemengde insuline wordt toegediend, onderscheiden van de intensieve conventionele insulinetherapie (ICT) volgens het basis-bolusprincipe (voorzien in de basisbehoefte via één tot vier keer per dag toedienen van langwerkende insuline en een op de hoeveelheid opgenomen koolhydraten afgestemde injectie met normale insuline bij de maaltijden). Hiervoor is sinds 1996 ook de analoge insuline (kunstmatige insuline) Humalog (insuline lispro) beschikbaar. Als de basisbehoefte en behoefte bij maaltijden continu via een pomp toegediend worden, spreekt men van continue subcutane insuline-infusie (CSII) of insulinepomptherapie.

Het succes van de behandeling wordt bepaald aan de hand van de geglycosyleerde hemoglobine als percentage van de totale hemoglobine (HBA1c-waarde). Deze waarde moet overeenkomstig de resultaten van de DCCT-studie7 en de UKPD-studie6 onder de 7% blijven (nagenoeg normoglykemische bloedsuiker) om vasculaire diabetische complicaties te voorkomen.

Sinds de beëindiging van de DCCT-studie in 19937 geldt de ICT als gouden standaard voor de behandeling van diabetes type 1. In vergelijking met de conventionele insulinetherapie kon bij deze therapie het optreden of de voortgang van vasculaire complicaties met 50% tot 70% verminderd worden. Soortgelijke reductiepercentages werden in de UKPD-studie vastgesteld voor een “intensieve behandeling” van diabetes type 2 met insuline of de orale antidiabetica glibenclamide6 en metformine8 bij patiënten met aanzienlijk overgewicht in vergelijking met een “minder intensieve” behandeling (in het begin meestal een dieet) waarvan de doelstellingen minder hoog waren. Om de nagestreefde HBA1c-waarde te realiseren, moet vaak vroegtijdig insulinetherapie toegepast worden.

Zelfcontrole door de diabeticus is tegenwoordig veel meer dan het vaststellen van de bloedsuikerwaarde en de suikerwaarde in de urine. Zelfcontrole van de bloeddruk, gewichtscontrole, vaststelling van de eiwitafscheiding in de urine en regelmatige inspectie van de voeten behoren tot de activiteiten waarvan controle door de diabeticus zinvol en aanbevelenswaardig is. Daarom moet training van de patiënt (“hulp bij zelfhulp”, “empowerment”) een van de pijlers van de diabetesbehandeling zijn en heeft elke diabeticus hier vandaag de dag recht op.

Complicaties van diabetes mellitus

Langdurige hyperglykemische bloedsuikerwaarden vormen de pathogenetische factor die aan het ontstaan van diabetische complicaties ten grondslag ligt. Bij diabetes type 1 wordt de diagnose kort na het voorkomen van een hyperglykemie gesteld en in de regel moet de stofwisseling gedurende enkele jaren onvoldoende gecompenseerd worden om tot bijkomende beschadigingen te leiden. Het beginstadium van diabetes type 2 verloopt ongemerkt. De aandoening wordt vaak minstens vier tot zeven jaar te laat gediagnosticeerd.9 Tijdens deze fase waarin diabetes mellitus niet wordt vastgesteld, leiden verhoogde bloedsuikerwaarden in combinatie met bepaalde leefgewoonten (gebrek aan beweging, roken, alcohol) en andere metabolische (verstoorde vetstofwisseling, overgewicht) en hemodynamische (hoge bloeddruk) stoornissen, die vaak samen met diabetes mellitus voorkomen, ertoe dat microvasculaire (diabetische retinopathie, diabetische nefropathie en diabetische neuropathie) en macrovasculaire (coronair hartlijden, perifeer arterieel vaatlijden, cerebraal arterieel vaatlijden) complicaties ontstaan en hun voortgang versterkt wordt. Bovendien stellen artsen die op het gebied van de diabetologie onervaren zijn, bij asymptomatische patiënten met vaak slechts een geringe verhoging van de bloedsuikerwaarde niet gauw de diagnose “diabetes mellitus”. Hierdoor kan niet vroegtijdig met een geschikte behandeling begonnen worden.

Bij de diagnosestelling heeft circa 10% van de diabetici inderdaad al een cardiovasculaire aandoening of een neuropathie en 20% tot 30% een nefropathie of een retinopathie.10 In de UKPD-studie6 bleek 40% van de mensen bij wie diabetes net was gediagnosticeerd, een (meestal onbehandelde) arteriële hypertonie te hebben. Een ontoereikende behandeling van hoge bloeddruk is met name voor macrovasculaire complicaties, maar ook voor de voortgang van een bestaande diabetische nefropathie een minstens even grote risicofactor als verhoogde bloedsuikerwaarden. 11

Ook combinaties van verschillende microvasculaire stoornissen, zoals diabetische retinopathie en diabetische neuropathie met de ontwikkeling van ulcera bij de diagnosestelling, zijn beschreven. 12 Tijdens de eerste vier jaar na de diagnosestelling krijgt 20% van de diabetici last van een perifere diabetische neuropathie; na vijftien jaar en langer heeft meer dan de helft van alle patiënten hier last van. Als de diagnose gesteld wordt, heeft 1 op de 5 patiënten met diabetes type 2 een diabetische retinopathie. Na vijftien jaar heeft 97% van de patiënten met diabetes type 1 en circa 70% van de patiënten met diabetes type 2 een milde vorm van retinopathie (achtergrondretinopathie). Op dat moment heeft respectievelijk 30% en 15% van de patiënten een proliferatieve retinopathie die behandeld moet worden.1

Als een diabetische nefropathie niet in een vroeg stadium behandeld wordt, kan ze in het ergste geval tot terminale nierinsufficiëntie leiden waarbij nierdialyse of een niertransplantatie noodzakelijk is. In 1996 was niet minder dan 35% van alle dialysepatiënten in Duitsland diabeticus. Van hen had 90% diabetes type 2. De behandeling van een dialysepatiënt kost bijna EUR 41.000 per jaar en alleen al door deze complicatie ontstaan jaarlijkse behandelingskosten van meer dan EUR 500 miljoen.13 Diabetici hebben circa vier- tot tienmaal vaker last van perifeer arterieel vaatlijden dan niet-diabetici; een beroerte komt bij patiënten met diabetes mellitus circa driemaal zo vaak voor. De helft van alle sterfgevallen onder diabetici is terug te voeren op een hartaandoening.1 Mogelijk kunnen er op grond van de ziektegeschiedenis in de familie en bepaalde kenmerken van patiënten met diabetes type 2 uitspraken gedaan worden over het risico op micro- en macrovasculaire complicaties: terwijl genetische, familiale aanleg en diagnosestelling op jongere leeftijd tot een verhoogd risico op microvasculaire beschadigingen lijken te predisponeren, is het waarschijnlijker dat patiënten die een verstoorde vetstofwisseling en overgewicht hebben en bij wie hoge bloeddruk in de familie relatief vaak voorkomt, last krijgen van macrovasculaire problemen.14

Screening die tot doel heeft diabetes mellitus in risicogroepen vroegtijdig op te sporen, en een consequente behandeling van hyperglykemie en hypertonie zijn kosteneffectief15 en zorgen ervoor dat diabetische complicaties drastisch verminderen.

Bij patiënten bij wie de ziekte al is gediagnosticeerd, kan dankzij controleonderzoek (achterwand van het oog, microalbuminurie en voeten) het beginstadium van orgaancomplicaties vastgesteld worden en kunnen deze complicaties behandeld worden.