Diagnose en differentiaaldiagnose van het diabetisch voetsyndroom

Diagnose van de sensomotorische en autonome diabetische neuropathie en de diabetische neuropathische osteoartropathie.

Het menselijk zenuwstelsel bestaat uit perifere zenuwen en het centraal zenuwstelsel (CZS). Hiertoe behoren de grote hersenen, de kleine hersenen en het ruggenmerg. Op basis van hun functies worden het animale en het vegetatieve zenuwstelsel onderscheiden. De animale zenuwvezels geleiden prikkels naar de spieren en vice versa van de sensorische receptoren naar het CZS. Neuronen die niet onder invloed van de wil staan, worden met de term “autonoom” of “vegetatief” zenuwstelsel aangeduid. In de onderste extremiteit zijn ze met name van invloed op de regulering van de tonus in de bloedvaten en de afscheiding van de zweetklieren. Neuropathieën kenmerken zich door het voortschrijdende verlies van zenuwvezels. Dit kan vastgesteld worden met behulp van niet-invasieve testen die het functioneren van de zenuwen meten. Het vroegtijdig herkennen van risicopatiënten met verlies van zintuiglijke waarnemingen in de onderste extremiteit en het geven van voorlichting zijn de effectiefste methoden om voetwonden en amputaties bij diabetici te voorkomen.

De werkgroep NEURODIAB van de Europese diabetesvereniging EASD heeft in 1998 richtlijnen opgesteld voor de jaarlijkse controle van de neurologische toestand van diabetici.92 Anders dan bij de consensusrichtlijnen van het congres in San Antonio93 werden naast het klinische onderzoek slechts eenvoudige en wereldwijd beschikbare onderzoeksmethoden verlangd waarmee het functioneren van de zenuwen kan worden bepaald. Diabetische neuropathie kan gedefinieerd worden als “het voorkomen van symptomen van functiestoornissen van de zenuwen bij diabetici na uitsluiting van andere oorzaken”.90

Eenvoudige meting van de vibratiezin (stemvorkonderzoek94 en biothesiometrie95), de tastzin (Semmes-Weinstein-monofilamenten96) en de temperatuurzin (Tip-Therm97) zijn toereikend om klinisch te kunnen beoordelen welk risico diabetici lopen om voetwonden te ontwikkelen. Klinisch gezien wijzen een droge en gesprongen huid, barsten en eeltvorming op stoornissen van de autonome innervatie van de voet.

De acetylcholinetest (“sweat-spot-test”) kan hiervoor als onderzoeksmethode worden gebruikt.98 Nader elektrofysiologisch onderzoek (bijv. het meten van de geleidingssnelheid van de zenuwen) is veeleer bedoeld voor het onderscheiden van neuropathieën met een verschillende etiologie. Ze leveren in principe niet meer informatie over het diabetisch voetsyndroom dan de hierboven beschreven methoden. Stoornissen in de geleidingssnelheid van de zenuwen komen bij een diabetische neuropathie bovendien niet overeen met de klinische symptomen.99

In Duitsland hebben twee klinische onderzoeksmethoden in toenemende mate ingang gevonden: het onderzoeken van de vibratiezin met de gekalibreerde Rydel-Seiffer-stemvork en het meten van de tastzin met het 5.07 Semems-Weinstein-monofilament (10 gram oplegdruk).

Van de verschillende manifestatievormen van een diabetische neuropathie zijn voor de onderste extremiteit de acute sensorische, de chronische sensorische en de autonome neuropathie van belang.100 Typisch voor de chronische sensorische vorm van de aandoening is een voortschrijdend, kousvormig en meestal symmetrisch verlopend verlies van de vibratie-, temperatuur- en pijnzin. Slechte spierreflexen en een verslapping van de kleine voetspieren waarbij de tenen zich krommen en de kopjes van de middenvoetsbeentjes uitsteken, moeten als symptomen van een aandoening van de motorische zenuwvezels beschouwd worden. Bij deze misvormingen speelt mogelijk ook de voortschrijdende glycosylering van de fascia plantaris een rol. Deze zorgt voor toenemend elasticiteitsverlies en leidt ten slotte tot een ruptuur.101

Neuropathisch diabetisch voetsyndroom
met klauwtenen als gevolg van
de verkorting van de kleine voetspieren
(vanwege de motorische
neuropathie) en degeneratie van de
plantaire aponeurose

 

 

 

 

 

Bij patiënten met voetulcera zijn in het merendeel van de gevallen de autonome zenuwvezels aangedaan.102 Meer dan 90% van de patiënten met een diabetische neuropathische osteoartropathie (DNOAP) heeft een aandoening van het autonome zenuwstelsel. 103 Ernstige acute neuropathieën en geïsoleerde autonome neuropathieën komen zelden voor.99 Ongeveer tweederde van de diabetische neuropathieën verloopt asymptomatisch. De afwezigheid van symptomen betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de patiënt gezonde voeten heeft.100

Het verlies aan vibratiezin is in het geval van een neuropathie de stoornis die bij zenuwvezels het eerst en het vaakst optreedt. Omdat voor het onderzoeken hiervan zowel het normale verouderingsproces als coöperatie en motivatie van de patiënt een belangrijke rol spelen, is de toepasbaarheid bij oudere patiënten twijfelachtig.104 Ook spierreflexen kunnen bij circa 70% van alle oudere (ook niet-diabetische) patiënten niet meer vastgesteld worden.

De 128 Hz gekalibreerde stemvork heeft een schaalverdeling met acht waarden. Bij een stemvorktest onder 26 patiënten bleek 79% een beperking van de vibratiezin (gecorrigeerd voor leeftijd) te hebben. Bij 95% van de ulcuspatiënten trad een vermindering van minder dan 50% op.105 Uit een ander onderzoek kwam naar voren dat alle patiënten met voetwonden een vermindering van de vibratiezin van 25% of minder hadden.94 Voor patiënten jonger dan 60 jaar levert de semikwantitatieve meting van de vibratiezin dus goed bruikbare resultaten op. Uit de analyse van de kwalitatieve vibratiemeting (bepaling van de vibratiedrempel) met de biothesiometer bleek de drempel voor een normale vibratiezin bij 25 V te liggen. Het risico op ulcera was in de groep met patiënten met een vibratiezin tussen 25 en 33 V achtmaal zo hoog; bij waarden van meer dan 42 V nam dit risico met meer dan een factor twintig toe.95

Hoewel onderzoeken van de vibratiezin meestal voor de screening van neuropathieën worden toegepast, zijn het verlies van temperatuur- en pijnzin in de meeste gevallen de oorzaak van voetwonden bij diabetici. De tastzin kan effectiever onderzocht worden met het 5.07-nylonfilament (10 gram) dan met de biothesiometer, omdat het nylonfilament een hogere sensitiviteit heeft (100% vs. 79%). De nylonfilamenten met gestandaardiseerde oplegdruk (1, 10 en 75 gram) worden op specifieke punten onder een bepaalde hoek op de voet gezet en vervolgens wordt de tastzin gemeten.96

De temperatuurzin kan eenvoudig, goedkoop en herhaaldelijk met de Tip-Therm (Axon in Du??sseldorf) onderzocht worden. Dit is een instrument dat lijkt op een dikke stift met een plastic en een stalen zijde. Alle 26 patiënten bij wie een temperatuurzindrempel van minder dan 10 °C op een omslachtige manier was vastgesteld, konden de verschillende temperatuur van beide zijden van de Tip-Therm onderscheiden. Van de 24 patiënten met een gestoorde temperatuurzin (drempel hoger dan 10 °C) waren 20 daartoe niet in staat.97 Via een combinatie van de stemvorktest, het monofilamentenonderzoek en de Tip-Therm kan dus de neurologische toestand van elke diabeticus snel en kosteneffectief vastgesteld worden.

De diabetische neuropathische osteoartropathie (DNOAP) is een zeldzame, maar belangrijke complicatie van de diabetische neuropathie die bij ten minste 0,1% tot 0,5% van alle diabetici voorkomt. Cavanagh et al. vonden zelfs bij circa 10% van de patiënten met een diabetische neuropathie aanwijzingen voor osteoartropathie106, dus bij circa 3% van alle diabetici.

Dergelijke veranderingen werden voor het eerst beschreven in 1703 door Musgrave.107 In dit geval werden ze veroorzaakt door geslachtsziektes. Charcot, naar wie ook het eindstadium van osteoartropathie in combinatie met grote misvormingen is genoemd, beschreef in 1868 pijnloze en destructieve neuropathische gewrichtsveranderingen bij patiënten met tabes dorsalis. Diabetes mellitus is vandaag de dag de meest voorkomende aandoening die aan deze aandoening ten grondslag ligt. Deze veranderingen komen daarnaast ook voor bij patiënten met lepra, syringomyelie en een aangeboren ongevoeligheid voor pijn en bij alcoholici. De exacte pathogenetische oorzaken van DNOAP zijn tot nu toe nog niet volledig achterhaald.107 De bij nagenoeg alle patiënten met diabetische osteoartropathie aanwezige autonome neuropathie leidt volgens de huidige kennisstand tot een versterkte bloedstroom als gevolg van arterioveneuze shunts, wat weer osteopenie tot gevolg heeft. De verminderde botdichtheid kan vaak al voor de klinische vaststelling van de aandoening aangetoond worden.109 De musculaire imbalans als gevolg van een gelijktijdige motorische neuropathie en niet-herkende trauma’s als gevolg van sensorische gebreken leiden telkens weer tot periarticulaire breuken die op de verkeerde plek helen en waardoor de voet uiteindelijk vaak sterk misvormd kan raken.107

Acute diabetische osteoartropathie
met opzwelling, roodkleuring,
verhoogde temperatuur en beginnende
misvorming van de rechtervoet

Naast de opzwelling en roodkleuring van de betreffende extremiteit wijst een temperatuurverschil van meer dan 2 °C op een actieve osteoartropathie.109

Volgens Sanders kunnen er op grond van de verschillende plaatsen vijf vormen van diabetische osteoartropathie onderscheiden worden.110 De vormen I, II en III, waarbij de voor- en middenvoet zijn aangedaan, omvatten meer dan 80% van alle gevallen. Sella onderscheidt vier ziektestadia.108 Hierbij moet er ondanks de relatieve zeldzaamheid naar gestreefd worden dit ziektebeeld te herkennen en door vroegtijdige diagnose (ziekenhuis, röntgen, scintigrafie) en consequente drukontlasting om verdere misvorming van de voet te voorkomen. In dit kader zijn de eerste resultaten van een aanvullende behandeling met biofosfonaten veelbelovend.111