Epidemiologie van het diabetisch voetsyndroom

Vanwege een diabetische neuropathie of een arteriële doorbloedingsstoornis loopt eenvierde van alle diabetici een verhoogd risico op voetwonden. Elk jaar krijgt 3% tot 7% van de diabetici voor het eerst te maken met een voetwond. Na genezing stijgt het risico op een nieuwe wond (recidief) afhankelijk van de kwaliteit van de nazorg jaarlijks naar 30% tot 100% (overeenkomstig een nieuwe wond per patiënt). Deze patiënten moeten, net zoals reeds geamputeerde patiënten, als patiënten met een hoog risico beschouwd worden en vereisen zeer intensieve, gestructureerde controle en verzorging. Nog altijd eindigen in Duitsland meer dan 20.000 voetwonden bij diabetici met een amputatie. Na een amputatie verlaat 20% van de patiënten het ziekenhuis niet meer levend. Binnen drie jaar moet bij deze patiënten ook het andere been geamputeerd worden. Vijf jaar na de eerste amputatie is drievierde van de betreffende patiënten overleden

Voor zover bekend leven er momenteel vier miljoen diabetici in Duitsland.27 Als een diabeticus die aan een diabetische neuropathie lijdt en/of bij wie op twee of meer plaatsen de polsslag in de voet niet gevoeld kan worden, als patiënt met een risico op diabetische voetcomplicaties wordt beschouwd, behoort 25% van alle diabetici tot deze risicogroep.28 Dat betekent voor Duitsland een geschat aantal van 1,25 miljoen diabetespatiënten met een mogelijk risico op wonden aan de onderste extremiteit. Het negatiefste gevolg van deze wonden, de amputatie van een extremiteit, treft diabetici in verschillende leeftijdsgroepen honderdmaal zo vaak als hun niet-diabetische leeftijdsgenoten.29

De meest voorkomende basisvoorwaarden voor diabetische voetcomplicaties zijn de sensomotorische en autonome diabetische neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden. Deze stoornissen kunnen bij diabetici afzonderlijk of in combinatie de weg banen voor voetwonden. Bij 600 Engelse patiënten met ulcera bleek in 45% van de gevallen een neuropathie de oorzaak te zijn. Van de patiënten had 45% zowel een diabetische zenuwaandoening als een doorbloedingsstoornis en slechts 7% had uitsluitend een perifere doorbloedingsstoornis.

Etiologisch gezien was de neuropathie derhalve voor 90% van de wonden verantwoordelijk.30 Bij 260 patiënten van het Marienkrankenhaus in Soest die voetwonden hadden, bleek 80% een neuropathologie te hebben. Van hen had 43% ook last van een doorbloedingsstoornis. Geïsoleerd arterieel vaatlijden kwam, net zoals bij het Engelse onderzoek, bij slechts circa 10% van de patiënten voor.

Een diabetische neuropathie moet dus als wegbereider gezien worden die in combinatie met externe druk (bijv. niet-passende schoenen) of interne druk (beperkte mobiliteit van de gewrichten, in het Engels aangeduid met “limited joint mobility”) en misvormingen van de voet en een hoge voetdruk tot wonden aan de onderste extremiteit leidt. Een verhoogde voetdruk kan al bij 20% van de patiënten zonder klinisch aantoonbare zenuwaandoening worden vastgesteld. Dit kan gebruikt worden om risicopatiënten te herkennen. Bijna 30% van de patiënten met een verhoogde voetdruk krijgt daarop binnen twee jaar last van een ulcus.30 Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de diabetesduur verschilt de frequentie waarin een symptomatische diabetische neuropathie voorkomt: bij diabetici tussen 20 en 29 jaar heeft 5% een neuropathie, bij patiënten tussen 70 en 79 jaar is dat meer dan 40%. Bij de diagnosestelling bleek 7% van de patiënten in de UKPD-studie5 7% een neuropathie te hebben (en 14% arterieel vaatlijden); na vijf jaar was dat 20%. Bij patiënten die al meer dan 30 jaar diabetes hebben, lijdt 45% aan een neuropathie.31, 32 Bij de helft van de patiënten met diabetes type 2 die ouder zijn dan 60 jaar, is sprake van een diabetische neuropathie. Hoewel juist de afwezigheid van pijn voor de ontwikkeling van diabetische voetcomplicaties fataal is, betekent pijn aan de onderste extremiteit in geen geval dat een neuropathie kan worden uitgesloten (“painful painless leg”). Veves stelde een dergelijke pijnlijke neuropathie vast bij bijna de helft van de neuropathische patiënten en eenderde van de patiënten met een voetulcus.33

Arterieel vaatlijden komt onder niet-geselecteerde patiënten bij circa eenderde van de diabetici en daarmee ongeveer viermaal zo vaak als bij niet-diabetici voor.34

Circa 1 op de 7 risicopatiënten met een diabetische neuropathie vertoont symptomen van een ulcus (bijv. eelt met of zonder maceratie). Bij adequate en vroegtijdige behandeling kan de ontwikkeling van een drukwond (klassiek neuropathisch drukulcus) voorkomen worden.35

Bij een onderzoek in Rijnland-Palts bleek 70% van de patiënten last te hebben van hyperkeratose. Van hen had de helft te maken met bloedingen. In dit onderzoek onder bijna 900 patiënten had 8% een ernstig, open voetulcus. Bijna 15% van de onderzochte patiënten vermeldde deze aandoening in de voorgeschiedenis.36

Als deze voetwond geneest, bestaat op grond van het voortduren van de primaire aandoening een leven lang het risico op een ulcusrecidief. Bij een omvangrijk Zweeds onderzoek bleek na één, drie en vijf jaar bij respectievelijk 34%, 61% en 70% van de ulcuspatiënten sprake te zijn van een recidief. Na twee jaar had 1 op de 2 patiënten reeds een nieuwe wond gekregen.37

Voetulcera zijn bij diabetici ook de meest voorkomende oorzaak van amputaties.38 Het risico op amputatie van een extremiteit verschilt naar gelang de leeftijd, het ras en het geslacht van de patiënt.39, 42, 43 Alle patiënten hebben echter gemeen dat het risico van een amputatie twintig- tot veertigmaal (in sommige leeftijdgroepen zelfs honderdmaal) hoger is dan bij leeftijdsgenoten die geen diabetes hebben.39, 42, 43. Ook het beeld dat amputatie van een extremiteit in een laat stadium van de aandoening voorkomt, klopt niet. Volgens een Engels onderzoek vindt 20% van de amputaties in het jaar van de diagnosestelling plaats.44 De hoogte van de amputatie is voor de zelfstandigheid en de prognose van de betreffende patiënt bijzonder belangrijk. Na amputatie van de tenen of de voorvoet (zogenoemde kleine amputatie) wordt tussen de 5% en 7% van de patiënten permanent zorgbehoevend; na de amputatie van een onder- of bovenbeen (grote amputatie) circa 36%.

Ook de verdere overlevingskansen en het risico op een amputatie aan de andere extremiteit hangen nauw met de amputatiehoogte samen: na een teenamputatie sterft 3% van de patiënten in het ziekenhuis, terwijl na een grote amputatie 20% het ziekenhuis niet meer levend verlaat.45 Vijf jaar na een amputatie leeft nog slechts 27% van de patiënten; bij patiënten van wie de voetwond na een conservatieve behandeling is genezen, is dit 60%.37 Na een grote amputatie bedraagt de waarschijnlijkheid van een amputatie aan de andere extremiteit in het eerste jaar 12% en na drie jaar 50%.

De enige werkelijke kans de doelstelling van halvering van amputaties bij diabetici te realiseren, lijkt derhalve het vermijden van alle situaties die tot voetulcera kunnen leiden.

Actieve wondreiniging