Risicofactoren voor voetcomplicaties bij diabetici

De belangrijkste risicofactoren voor een voetwond bij diabetici zijn het verlies van beschermingsmechanismen als gevolg van een diabetische neuropathie (zenuwaandoening) en onvoldoende doorbloeding van het weefsel vanwege arterieel vaatlijden (AV). Ook voetmisvormingen, verhoogde druk op de voetzool, beperking van het gezichtsvermogen en de mobiliteit en een diabetische voetwond in de voorgeschiedenis van de patiënt zijn belangrijke risicofactoren. Infecties spelen bij het ontstaan van een diabetische voetwond een ondergeschikte rol, maar winnen bij bestaande wonden als risicofactor aanzienlijk aan betekenis. In het laatste geval kunnen ze zelfs tot amputatie leiden.

Een verminderde activiteit van de
zweetklieren, verlies van het plantaire
vetkussen en beperkte mobiliteit van
de gewrichten bij diabetische neuropathie
en de bijbehorende eeltvorming
leiden bij een gebrekkige ontlasting
tot eelthematomen op de
drukplekken

 

 

 

Een van de effectiefste maatregelen om diabetische voetcomplicaties te voorkomen is regelmatig voetonderzoek in combinatie met het vaststellen van risicofactoren. Helaas wordt voetonderzoek bij diabetici zowel poliklinisch als bij een opname slechts zelden en vaak in onvoldoende mate uitgevoerd. Slechts bij 10% van alle diabetici worden bij een routineonderzoek op de poli de voeten uitvoerig onderzocht. Zelfs van de patiënten die vanwege een diabetische voetulcus in het ziekenhuis worden opgenomen, wordt maar 14% goed en volledig op hun voetproblemen onderzocht. 61

In de volgende sectie worden eerst de verschillende risicofactoren voor voetwonden en amputaties bij diabetici en de invloed hiervan gepresenteerd. Vervolgens wordt uitgebreid ingegaan op de oorzaken van voetwonden.

Hoewel auteurs in hun onderzoek de verschillende risicofactoren voor diabetische voetwonden verschillende betekenis toekennen, zijn de algemene risicofactoren allemaal hetzelfde. Dit zijn:

  1. de perifere neuropathie;
  2. voetmisvormingen;
  3. verhoogde plantaire voetdruk;
  4. een positieve ulcusanamnese;
  5. perifeer arterieel vaatlijden.

De perifere sensomotorische neuropathie is bij diabetici de belangrijkste risicofactor voor zowel voetulcera als amputaties. Bij afwezigheid van een neuropathie ontwikkelen patiënten slechts zelden een diabetisch voetulcus. Het verlies van de beschermende pijn- en tastzin is de fundamentele oorzaak van voetcomplicaties bij diabetici. Het ontstaan van een voetulcus is in bijna alle gevallen een complex proces waarin verschillende risicofactoren een rol spelen. Een neuropathie kan echter in circa 90% van de gevallen als een van de oorzaken vastgesteld worden.62 Bovendien wordt het risico op een voetulcus ten opzichte van diabetici met gezonde zenuwen tienmaal zo groot als er aanwijzingen zijn van een diabetische neuropathie (pathologische monofilamententest, pathologische vibratiezin bij een onderzoek met een biothesiometer).63

Behalve de verminderde wondgevoeligheid bij aantasting van de sensorische zenuwvezels worden nog twee hoofdoorzaken (voetmisvormingen en verhoogde plantaire voetdruk) indirect via de motorische (krachtverlies van de kleine voetspieren, waardoor statische onbalans optreedt) en autonome zenuwvezels (vermindering van huidelasticiteit vanwege gestoorde zweetklierfunctie) teweeggebracht.

Typische plekken voor voetwonden
door te nauw schoeisel of harde neus

 

 

 

 

 

 

 

Misvormde schimmelnagels, plantaire
eeltvormingen en eelthematomen op
de eerste en tweede teen als gevolg
van gebrekkige voetverzorging bij een
negentigjarige diabetische vrouw

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Voetmisvormingen en overmatige eeltvorming (callus) dragen in circa 60% van de gevallen bij aan het ontstaan van een voetulcus. Voor verhoogde plantaire voetdruk geldt dit in 50% van de gevallen. Een verminderd aanpassingsvermogen en een verhoogde drukbelasting worden door verschillende mechanismen veroorzaakt. Veranderingen in de huid en de periarticulaire structuren (bijv. gewrichtskapsel) leiden tot een beperking van de mobiliteit van gewrichten.64

De met circa 30% gestegen voetdrukwaarden verhogen op zich het risico op een ulcus niet, maar in combinatie met een verlies aan bescherming als gevolg van een diabetische neuropathie neemt dit risico wel aanzienlijk toe (vergelijkende studie met reumatici met voetmisvormingen zonder gelijktijdige neuropathie)65. Uit recent onderzoek blijkt dat ook een verharding van het periarticulaire bindweefsel en de toenemende atrofie en fibrose van het plantaire vetlichaam onafhankelijke risicofactoren zijn.66, 67 Dergelijke veranderingen treden al op bij een lichte vorm van neuropathie, maar ze nemen evenredig toe met de ernst van de primaire neuropathische aandoening. Beïnvloeding van de capillaire bloedstroom door de verhoogde druk op de voetzolen en de versterkte fibrose als gevolg van een chronische ontstekingsprikkel worden als mogelijke pathogenetische oorzaken genoemd. Net zoals de veelvoorkomende toegenomen eeltvorming beïnvloeden fibrose en atrofie van het plantaire vetlichaam de biomechanische eigenschappen van de voetzool. Door de verwijdering van het eelt neemt de druk op de voetzool met circa 25% af, waardoor het risico op eelthematomen en ulcusvorming wordt verminderd.68

Ischemisch diabetisch voetsyndroom
met druknecrose op de voetranden
en tenen en droog gangreen op de
derde teen
.

 

 

 

 

 

 

Een ulcus in de voorgeschiedenis van de patiënt, ten slotte, maakt hem op grond van de andere aanwezige risicofactoren en de beschreven structurele voetveranderingen (minder belastbaar en flexibel weefsel en verandering van het drukoppervlak na kleine operatieve ingrepen) tot een patiënt met een hoog risico: het risico op een recidief verdrievoudigt na genezing van een primair ulcus69 en dit neemt tot ongeveer het vijftigvoudige toe na een operatieve ingreep70.

Een ischemie als gevolg van perifeer arterieel vaatlijden speelt bij het ontstaan van een ulcus een niet zo grote rol (in 23% tot 35% van de gevallen).62, 71 De betekenis hiervan als risicofactor neemt echter toe als het gaat om een voetulcus zich dusdanig ontwikkelt dat er een amputatie dreigt.38 Van een kritieke ischemie van de extremiteit (CLI) is in 50% van de gevallen van diabetische voetwonden sprake die met een amputatie eindigen. Terwijl bij de ulcusvorming meestal meerdere factoren een rol spelen, kan een ischemie op zich voldoende zijn om tot een amputatie te leiden.

Bij niet-diabetici is perifeer arterieel vaatlijden in het merendeel van de gevallen de reden voor amputatie. Voor diabetici daarentegen geldt dat zowel bij het ontstaan van een ulcus als bij de verdere voortgang (tot amputatie aan toe) meestal meerdere factoren betrokken zijn. In 80% van de gevallen is er sprake van een aantoonbaar, acuut, meestal schoeiselgerelateerd of thermisch minimaal trauma, een hieruit voortkomend ulcus en een onvoldoende genezen wond die tot het verlies van een extremiteit of delen daarvan leiden.38 Ook oedeemvorming (40%), geen kennis van voetverzorging (25%) en de afwezigheid van sociale relaties (20%) zijn factoren die een amputatie in de hand werken.

In vier van de vijf gevallen kan de primaire oorzaak die tot ulcusvorming en uiteindelijk tot een amputatie leidt, vastgesteld worden.38, 62, 72 Dit lijkt voor de voorlichting aan patiënten en het voorkomen van recidieven uiterst belangrijk.

Infecties spelen als oorzaak van ulcusvorming een ondergeschikte rol (in minder dan 1% van de gevallen)71. Ze zijn echter een belangrijke risicofactor voor een amputatie (in 60% van de gevallen)38. Belangrijk hierbij is dat klassieke infectiesymptomen (koorts, leukocytose, versnelde bloedbezinking) bij diabetici vaak niet voorkomen op grond van de aanwezige immunopathie.73 Ondanks de multidisciplinaire verzorging is bij bijna 90% van de diabetici met diepe voetinfecties een operatieve ingreep onvermijdelijk. In 34% van deze gevallen gaat het om kleine amputaties, in 10% om een hoge amputatie van de extremiteit.

Door pijn (dertienvoudige toename van het relatieve risico), een progressief gangreen (veertienvoudige toename) of een vooraf bestaande claudicatio intermittens (zesvoudige toename) neemt de waarschijnlijkheid van een grote amputatie toe.

Geen van de beschreven symptomen sluit een primaire genezing van de aandoening of de genezing na een kleine ingreep echter uit.74 Ook in het geval van een cardiovasculaire aandoening, een diabetische nefropathie, verminderde arteriële druk in de enkel (minder dan 80 mmHg) of in de tenen (minder dan 45 mmHg) en bij mannelijke patiënten is er een verhoogd risico op amputaties. 74 Andere belangrijke risicofactoren voor voetulcera zijn een beperkt gezichtsvermogen en een verminderde mobiliteit van de patiënt. Beide factoren beperken de mogelijkheden van de patiënt om zelf de voet te controleren en te verzorgen. Van de betreffende patiënten is 80% zich op geen enkele manier van deze beperking bewust. Uit een onderzoek van Assal bleek een vermindering van het gezichtsvermogen bij 70% van de ulcuspatiënten, bij 10% van de patiënten met een neuropathie zonder ulcus en bij slechts 5% van de patiënten zonder neuropathie. Bij respectievelijk 50%, 5% en 3% van de patiënten was de afstand van de ogen tot de voet vergroot.75 Een beperkt gezichtsvermogen vormt vanwege het grotere risico op verzwikken en struikelen, met name op een oneffen ondergrond, bovendien een onafhankelijke risicofactor voor breuken, die weer tot een Charcot-deformatie kunnen leiden.76

In een grote gecontroleerde casestudy zijn nog de volgende risicofactoren voor het ontstaan van voetwonden gevonden: mannelijk geslacht (drievoudige toename van het relatieve risico), slechte familiebetrekkingen (1,4-voudige toename), aangewezen zijn op hulp van anderen voor vervoer naar medische voorzieningen (tweevoudige toename), gebrekkige voorlichting (drievoudige toename) en het onregelmatig uitvoeren van patiëntbezoeken.77

In onze regio gaan aan diabetische voetulcera in 28%78 tot 55%79 van de gevallen schoeiselgerelateerde wonden vooraf. Van de diabetische voetulcera is 18% het gevolg van wonden die veroorzaakt worden slechte voetverzorging, en 13% het gevolg van een ander minimaal trauma. Thermische trauma’s, met name verbrandingen, zijn relatief zeldzaam (circa 2% van alle gevallen), maar vanwege het risico op hypertrofische littekenvorming en een vertraagde genezing toch van belang. Terwijl het bij een temperatuur van 44 °C theoretisch zes uur duurt voordat necrosevorming optreedt, is dat bij een temperatuur van 50 °C slechts vijf minuten.80

De betreffende diabetici hebben een gestoorde temperatuurzin voor warm en koud. Vaak niet alleen in de onderste extremiteit, maar ook in de handen. In andere regio’s van de wereld komen nog de volgende oorzaken voor diabetische voetwonden in aanmerking: wonden als gevolg van rattenbeten81, worminfecties82 of brandwonden door toepassingen van alternatieve behandelmethoden, zoals moxibustie, een traditionele Chinese geneeswijze 83.

Zoals reeds aangegeven, leiden bepaalde, steeds weer optredende combinaties van factoren in het merendeel van de gevallen zowel tot voetulcera71 als tot amputaties38. Kennis hiervan is onontbeerlijk om doelgericht strategieën te kunnen toepassen waarmee deze aandoeningen worden voorkomen. Hierbij worden oorzaken die gezamenlijk tot een ulcus of amputatie kunnen leiden, onderscheiden van “voldoende oorzaken”, die dit alleen teweeg kunnen brengen. Bij 80% van de ulcera en 86% van de amputaties kan de primaire oorzaak vastgesteld worden.

Drie veelvoorkomende oorzaken, die samen aan 60% van alle ulcera ten grondslag liggen, zijn:

  1. neuropathie, misvorming, eeltvorming en drukverhoging;
  2. een penetrerend minimaal trauma;
  3. slecht passende schoenen.61

De combinatie van een minimaal trauma, huidulcera en vertraagde wondgenezing met of zonder infectie of gangreen leidt in 70% van de gevallen tot amputatie. Aan 84% van deze amputaties gaat ulcusvorming vooraf.38

Diabetische voetulcera vormen een groot probleem, omdat ze:

  1. zeer vaak voorkomen;
  2. kostenintensief zijn;
  3. patiënten kunnen aanduiden die risico op een amputatie lopen;
  4. de functionele toestand en het welzijn van de betreffende patiënt negatief beïnvloeden;
  5. met op de voetverzorging en het schoeisel gerichte preventieve maatregelen bij veel patiëntenvoorkomen kunnen worden.84

Door het vroegtijdig herkennen van risicofactoren, het nemen van adequate preventieve maatregelen en het toepassen van de juiste behandelmethode kunnen voetcomplicaties bij diabetici en de gevolgen daarvan drastisch verminderd worden.