Samenvatting en vooruitblik

Meer dan de helft van alle amputaties van extremiteiten wordt uitgevoerd bij patiënten met diabetes mellitus. In meer dan 70% van de gevallen gaat aan een amputatie een voetulcus vooraf die zich tot een diepe gangreneuze infectie ontwikkelt. De mees- te van deze ulcera worden veroorzaakt door banale trauma’s, schoeisel dat niet past of inadequate voetverzorging. Een senso- motorische diabetische neuropathie of perifeer arterieel vaatlij- den in lichte of ernstige vorm zijn de risicofactoren die het meest voorkomen en de wond verergeren. Het consequent bijhouden van amputaties in amputatieregisters (bijv. het Deense amputatieregister, Qualita??tssicherung Diabeto- logie/Chirurgie van de A??rztekammer Nordrhein) kan ertoe bijdra- gen amputatiepercentages bij diabetici terug te brengen.268 De DCCT-studie6 heeft aangetoond dat intensieve behandeling van patie??nten met diabetes type 1 en geoptimaliseerde controle van de bloedsuiker de waarschijnlijkheid van een diabetische neuro- pathie met 50% kunnen verminderen. Zolang het vermijden van microangiopathische complicaties voor het merendeel van de diabetici echter een visioen blijft, moet alle aandacht uitgaan naar het vroegtijdig herkennen van risicofactoren, het voorkomen van wonden bij risicopatie??nten en de gestructureerde behan- deling en nazorg van patie??nten die een ulcus hebben of al een amputatie hebben ondergaan.

Regelmatige screening van diabetici op het functioneren van de zenuwen en de doorbloeding, probleemgerichte patie??ntenvoor- lichting, regelmatige voetverzorging, orthopedisch schoeisel, ge- structureerde en teamgerichte verzorging van patie??nten met ac- tieve ulcera zijn de kernvoorwaarden voor een verbetering van de prognose van diabetici met voetwonden. Het gericht vaststellen van de individuele oorzaken van voetwonden en het verwerken van deze kennis in de risicogerichte voorlichting en nazorg van patie??nten en hun familieleden kunnen mogelijkerwijs het voor- komen van recidieven en daarmee het risico op een amputatie verder verminderen.78, 269

Er is vastgesteld dat deze vermijdings- en behandelstrategieen ten minste 50% van de amputaties bij diabetici kunnen helpen voorkomen. Volgens Zweedse berekeningen zou een daling van het amputatiepercentage met 50% de kosten voor de behandeling van diabetische voetproblemen met circa 20% tot 40% verlagen.265

Toekomstige behandelmethoden zouden de behandeling van dia- betische voetwonden weliswaar kunnen vergemakkelijken, maar ze kunnen de vereiste opbouw van geschikte behandelstructuren en de regionalisering daarvan absoluut niet vervangen. Een allesomvattende en gestructureerde behandeling en nazorg voor patienten met het diabetisch voetsyndroom in gespecialiseerde en kwalitatief hoogwaardige instellingen is vereist om ook in de toekomst aan de eisen van de Verklaring van St. Vincent te kun- nen voldoen. Hiertoe is het noodzakelijk dat de kostendragers de ontwikkeling van de vereiste infrastructuur met zogenoemde “voetteams” voor probleempatienten ondersteunen. En de sleutel tot succes is het vroegtijdig herkennen en doelgericht behan- delen van patienten met de grootste risico’s. Gezien de enorme kosten van amputaties bij diabetici en de relatief lage kosten van preventieve maatregelen voor het diabetisch voetsyndroom moet van een gunstige kosten-batenverhouding van deze maatregelen uitgegaan worden.

Uitgebreide kennis op zich heeft geen effect: om tot succes bij te dragen, moet kennis omgezet worden in gedragsverandering, zowel van patienten als van medische professionals. Niet de hoop op nieuwe behandelmethoden, maar alleen de consequen- te uitvoering van wat nu bekend, beproefd en mogelijk is, kan ervoor zorgen dat in de toekomst amputaties bij patienten met het diabetisch voetsyndroom niet meer regel maar uitzondering zullen zijn.