Socio-economische betekenis van het diabetisch voetsyndroom

Kosten van voetcomplicaties bij diabetici

Als men tegenwoordig over medische onderwerpen spreekt, kunnen de hieraan verbonden kosten niet achterwege blijven. Er is maar weinig bekend over de kosten die het diabetisch voetsyndroom in Duitsland veroorzaakt. Toch kan de omvang van het probleem goed beschreven worden aan de hand van gegevens uit Scandinavië, Groot-Brittannië en de Verenigde Staten. De totale ziektekosten die door diabetici veroorzaakt worden, liggen driemaal zo hoog als die van niet-diabetici.46 Voetcomplicaties hebben daarin een groot aandeel: 1 op de 5 ziekenhuisopnamen van diabetici komt voor rekening van voetproblemen. Op grond van het noodzakelijke lange ziekenhuisverblijf van deze patiënten zijn voetcomplicaties voor bijna de helft van al hun ziekenhuisdagen verantwoordelijk.47 In Groot-Brittannië leidt daarom alleen al het ziekenhuisverblijf als gevolg van diabetische voetcomplicaties tot bijna EUR 360 miljoen aan kosten per jaar. De ziekenhuiskosten zijn derhalve de belangrijkste kostenpost. Bij genezing van de aandoening komt circa 30% van de totale kosten voor rekening van het ziekenhuisverblijf, bij een amputatie 65% tot 80%.48, 49 De genezing van diabetische voetwonden duurt gemiddeld vier weken. Bij 10% van alle wonden duurt het langer dan een jaar voordat ze genezen zijn. Dit brengt extra kosten met zich mee vanwege de ambulante verzorging van de patiënt. Van alle voetulcera bij diabetici geneest 15% helemaal niet meer.49

Behalve de vaak noodzakelijke en langdurige verzorging in het ziekenhuis zijn ook de grote waarschijnlijkheid van amputaties en het risico op levenslange beperkingen belangrijke kostenfactoren. 48 De gemiddelde kosten van een oppervlakkige diabetische voetulcus worden geschat op EUR 4600; bij een diepe infectie lopen ze op tot EUR 24.000 en bij gangreen zelfs tot meer dan EUR 51.000. Bij genezing van de aandoening bedragen de kosten circa EUR 7600, bij een amputatie het zesvoudige.

De kosten van een antibioticabehandeling (minder dan 1% van de totale kosten) of van orthopedische hulpmiddelen (ca. 3% bij genezing van de aandoening) zijn in vergelijking hiermee gering.50 De kosten van lokale wondbehandeling worden niet zozeer door de toepassing van specifiek wondverband bepaald, maar veeleer door de frequentie waarmee het verwisseld wordt.

Als men probeert de daadwerkelijke financiële belasting van diabetische voetproblemen vast te stellen, is het noodzakelijk uit te gaan van de lange termijn. Hierbij moet zowel rekening worden gehouden met het risico op nieuwe ulcera als met het risico op een amputatie of de waarschijnlijkheid dat de patiënt overlijdt. Als gekeken wordt naar een periode van drie jaar, bedragen de totale kosten voor de genezing van een neuropathologische ulcus meer dan EUR 15.000.51 Bij de conservatieve genezing van een ischemische ulcus lopen de kosten al op tot boven de EUR 25.000. Als een extremiteit geamputeerd moet worden, zijn alleen al voor de thuisverzorging van de patiënt de kosten gedurende de eerste drie jaar gemiddeld circa EUR 41.000 per jaar. In de Verenigde Staten worden de directe kosten van een amputatie naar gelang de amputatiehoogte tegenwoordig op EUR 15.000 tot meer dan 51.000 geschat.52 Worden de indirecte kosten als gevolg van productiviteitsverlies meegerekend, dan wordt dit bedrag meer dan tweemaal zo hoog.53 Een Amerikaans onderzoek heeft de totale jaarlijkse kosten van diabetische voetproblemen in de Verenigde Staten berekend op USD 5 miljard.54

Tegenover de enorme kosten staan echter berekeningen van de grote bezuinigingen die gerealiseerd kunnen worden door het diabetisch voetsyndroom te voorkomen. In de Verenigde Staten werden in 1998 de mogelijke jaarlijkse bezuinigingen door het voorkomen van amputaties als gevolg van gestructureerde patiëntenvoorlichting op USD 3000 tot 4000 per patiënt geschat.52 Uit berekeningen van Assal in Genève blijkt dat elke dollar die in de voorlichting van diabetici wordt geïnvesteerd, het drie- tot viervoudige aan bezuinigingen oplevert. Met de bezuinigingen van negen voorkomen amputaties konden op basis van zijn berekeningen 400 patiënten een jaar lang verzorgd worden, konden 820 uur groepsvoorlichting aan diabetici en nog eens 1100 uur individuele voorlichting gefinancierd worden en konden bovendien 1500 bezoeken afgelegd worden.55

Eén kostenaspect komt echter in geen van deze berekeningen voor, namelijk de “kosten” voor de patiënt zelf. Hier gaat het om de emotionele trauma’s en de verminderde levenskwaliteit en zelfstandigheid.

Psychologische aspecten en invloed op de levenskwaliteit

Levenskwaliteit is een term die de tevredenheid met en de kwaliteit van het leven van mensen beschrijft. In de geneeskunde heeft de term drie dimensies, namelijk:

  1. het lichamelijk functioneren;
  2. de psychische gesteldheid;
  3. de sociale relaties van de betreffende persoon met zijn omgeving.

Omdat alleen objectieve gegevens niet toereikend zijn om de levenskwaliteit te beoordelen, wordt er in toenemende mate geëist dat zowel de psychische gesteldheid van de patiënt als de beoordeling daarvan door de patiënt zelf in het totaalbeeld wordt opgenomen en bij de behandeling van een aandoening wordt gebruikt.56

Het zou zinvol zijn de invloed van diabetische voetwonden op zowel de levenskwaliteit van de patiënt zelf als op die van zijn familieleden integraal te beoordelen. De paar onderzoeken die tot nu toe over dit onderwerp zijn gepubliceerd, zijn het met elkaar eens: de bepalende factor voor de levenskwaliteit van voetpatiënten is de beperking van hun mobiliteit, wat hun sociale situatie nadelig beïnvloedt en tot verschillende psychische reacties kan leiden.57, 58

Typerend hiervoor is dat mobiele diabetici bij wie een amputatie heeft plaatsgevonden, hun levenskwaliteit hoger waarderen dan patiënten met ernstige voetwonden.59 De beperking van de actieradius verandert de beroeps- en sociale situatie van de patiënt en kan ertoe leiden dat er gevoelens opkomen zoals schuld (“anderen tot last zijn”) en de bijbehorende woede en frustratie (verlies van onafhankelijkheid) in combinatie met angst en bezorgdheid (“Hoelang duurt dat nog?” of “Kan dat uiteindelijk tot een amputatie leiden?”).57 Familieleden worden enerzijds het doelwit van ontevredenheid en onevenwichtigheid van de patiënt, maar ze moeten anderzijds wel nieuwe taken op zich nemen (vervoer naar arts, uitvoering van alledaagse activiteiten die de patiënt daarvoor zelf deed). De sociale contacten en bewegingsvrijheid (bijv. reizen en vakantie) van de patiënt en zijn familieleden worden in gelijke mate beperkt.

Het is daarom vaak onvermijdelijk dat er spanningen in de relatie optreden. Een klein aantal patiënten beoordeelt het gedwongen intensievere contact met de familieleden echter ook als positief en put uit deze bijzondere situatie meer geduld in de omgang met andere alledaagse problemen. Hierbij worden de gevoelens van de patiënt bepaald door zijn leeftijd en sociale achtergrond. 58 Bij jongere patiënten staat de angst voor het verlies van hun baan, de dreiging van financiële achteruitgang en een lager gevoel van eigenwaarde op de voorgrond. Oudere patiënten vinden de dreigende sociale isolatie belangrijker. Lichamelijke factoren die de levenskwaliteit beïnvloeden, betreffen de bijwerkingen van een eventuele antibioticabehandeling en vermoeidheid en uitputting als gevolg van de grotere inspanningen die beweging kost.57

Angst voor de gevolgen van voetwonden kan bij patiënten tot verschillende gedragingen leiden: zowel tot een depressieve stemming of paranoïde fixatie op de voetwond als tot een volledige ontkenning van de situatie die gepaard gaat met het niet nakomen van afspraken met de arts of het niet maken van een afspraak in geval van nieuwe wonden.60 Hier ligt de belangrijkste taak van de therapeut, omdat het risico aanwezig is dat hij op dit gebied tekortschiet en verkeerde gedragingen van de patiënt in de hand werkt. Gerichte patiënteninformatie over de aandoening, het voorkomen van onrealistische verwachtingen en het verschaffen van therapeutische zekerheid zijn belangrijke pijlers van een succesvolle behandeling van patiënten met voetwonden. Teleurstellingen en tegenslagen kunnen zo tot een minimum worden beperkt.

Psychologische problemen beïnvloeden het klinische verloop en het uiteindelijke succes van de behandeling van diabetische voetcomplicaties. Leden van behandelteams moeten zich daarom van de invloed hiervan op de verhouding tussen patiënt en therapeut bewust zijn en in staat zijn vanuit dit oogpunt hun eigen gedragingen en verwachtingen te evalueren, te overdenken en eventueel te veranderen.