Behandeling van decubitus – algemene principes

Het duurt vaak maanden voor een decubitus ulcus genezen is en bij oudere personen geneest het soms helemaal niet. Niet in de laatste plaats omdat het bijzonder moeilijk is de complexe oorzaken van drukwonden en het chronische wondgenezingsproces te vertalen naar eenvoudig te begrijpen, gestandaardiseerde therapeutische concepten. Het is aan de genees- en verpleegkunde om een behandeling te ontwikkelen die zoveel mogelijk toegespitst is op de specifieke aandoeningen en omstandigheden van elke individuele patiënt.

Omdat er zoveel variabelen en risicofactoren tegelijk spelen waaraan aandacht moet worden geschonken bij de behandeling van doorligwonden, is het aan te raden een consistente aanpak te hanteren op basis van een behandelschema.
Dit schema moet niet worden gezien als een starre structuur, maar eerder als een zorgvuldig opgestelde checklist die ervoor zorgt dat er niets wordt vergeten.


Een goed behandelprogramma bestaat uit de volgende stappen:

  • Eerste inschatting van de totale situatie, zowel de lokale toestand van de wond als de algemene status van de patiënt.
  • Complete eliminatie van de druk op het beschadigde stuk huid om de bloedtoevoer te herstellen.
  • Fasespecifieke vochtige wondbehandeling met debridement en infectiecontrole; indien nodig moeten de mogelijkheden van plastische chirurgie om de wond te bedekken worden bekeken en toegepast.
  • Ondersteunende behandelingen om de algehele conditie en voedingsstatus van de patiënt te verbeteren en de pijn adequaat te bestrijden; factoren die genezing van de wond belemmeren moeten worden aangepakt.
  • Zorgvuldige documentatie voor kwaliteitscontrole en veiligheid met het oog op aansprakelijkheid.

 

Beoordeling van decubitus ulcus


Bij de eerste beoordeling wordt de wond geëvalueerd aan de hand van locatie, fase, afmeting (lengte, breedte, diepte) pocketvorming, ondermijning, exsudaat, etc. Het schema op pagina 25 biedt een mogelijke aanpak van een eerste beoordeling. De locatie van de wond wordt geschetst op de tekening. Het is ook aan te raden een kleurenfoto van de wond op te nemen in de documentatie.

Om de afmeting en het volume van de wond exact te bepalen is volumetrisch meten een praktische manier die weinig tijd en moeite vergt. De wond wordt bedekt met folie en door middel van een injectiespuit gevuld met steriele vloeistof (bijvoorbeeld Ringer-oplossing).

Volumetrisch meten van de wond is een exacte en simpele methode om de afmeting en het volume van een wond te bepalen.
De wond wordt bedekt met folie (links) en met een injectiespuit gevuld met steriele vloeistof (rechts). Het aantal geïnjecteerde ml of ccm komt overeen met het volume.

 

 Het aantal geïnjecteerde ml of ccm komt overeen met het volume. Ook tijdens het genezingsproces dient de wond regelmatig volumetrisch gemeten te worden, aangezien de vastgelegde waarden prognostisch belangrijk zijn en waardevolle objectieve gegevens vormen voor casestudy’s. Een positief secundair effect is dat volumetrisch meten ook nuttig is als vorm van wondirrigatie.
 

Als bekend is onder welke omstandigheden en door welke druk de doorligwond zich heeft ontwikkeld, moeten deze gegevens ook worden opgenomen in de eerste beoordeling: bijvoorbeeld het gebruik van druk tijdens een operatie, in combinatie met koorts, als gevolg van een val waarbij iemand te lang thuis is blijven liggen, etc. Deze informatie is met name belangrijk om het aanhoudende risico op de ontwikkeling van een doorligwond te kunnen beoordelen.

Beoordeling van de status van de patiënt


De beoordeling van de patiënt dient betrekking te hebben op de algemene conditie, mogelijke complicaties en bijkomende aandoeningen, voedingsstatus, mate van pijn, maar ook een zorgvuldige beschrijving van de psychosociale situatie.

Algemene lichamelijke conditie: De genezing van de wond is niet zozeer een lokaal proces, maar houdt verband met processen in het hele lichaam op talloze niveaus; een verbetering in de algemene conditie van de patiënt kan dus van grote invloed zijn op de genezing.
 

 
Afhankelijk van de leeftijd en toestand van de patiënt is een verbetering van de algemene conditie niet altijd haalbaar binnen korte tijd. De conditie kan zelfs erg slecht zijn, bijvoorbeeld bij multimorbide geriatrische patiënten. In praktijk kunnen de benodigde gegevens uit het medische dossier van de patiënt worden gehaald, zo niet, dan moeten ze worden verkregen via een zorgvuldige en uitgebreide anamnese en een lichamelijk onderzoek.


Bij doorligwonden moet een arts bovendien bedacht zijn op mogelijke complicaties als endocarditis, meningitis, septische artritis, pocket- en abcesvorming, kwaadaardige processen rond de ulcus, en op systemische complicaties van de lokale therapie, zoals jodiumvergiftiging of allergie. Serieuze complicaties als gevolg van een infectie zijn onder meer osteomyelitis, bacteriëmie en gegeneraliseerde sepsis.

Voedingsstatus: Talloze onderzoeken hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen de moeilijke genezing van doorligwonden en slechte voeding. Met name ouderen verkeren vaak in cachectische staat door proteïnetekort. In deze gevallen moet de voedingsstatus dan ook regelmatig worden gecontroleerd. Oudere patiënten lijden ook vaak aan een zinktekort, dat de genezing eveneens kan vertragen en dus in de gaten moet worden gehouden.

Een slecht voedingspatroon moet, rekening houdend met de wensen van de patiënt, worden aangepakt met een adequaat dieet dat meer proteïne en voldoende vitaminen en mineralen bevat. De behoefte aan voedingsstoffen van zieke ouderen met catabolisme bedraagt per kilogram lichaamsgewicht per dag (Seiler, 2001): 30 to 40 kcal, 1,5 g proteïne, 1,0 g vet, 10 mg vitamine C, 15 mg calcium, 0,5 mg zink, vitamine B 12 parenteraal toegediend (richtdosis 10 mg in totaal of 0,15 mg per kg lichaamsgewicht in een maand; interval: elke 3 dagen 1 mg intramusculair) en een hoge dosis van een multivitaminepreparaat. Als een normaal voedingspatroon onvoldoende of onmogelijk is, moet een volledig uitgebalanceerd vloeibaar dieet of parenteraal dieet worden overwogen. Ook moet de patiënt genoeg vocht binnenkrijgen.

Registratieformulier voor beoordeling decubitus

Klik hier om het Registratieformulier voor beoordeling decubitus te downloaden

Pijn: Zelfs als patiënten geen uiting geven aan hun pijn of er niet op reageren, betekent dit niet dat ze geen pijn hebben. Doorligwonden gaan meestal gepaard met chronische, diffuse pijn in het hele lichaam, die elke verandering van houding bijzonder pijnlijk maakt. Helaas krijgt pijnmanagement niet altijd de aandacht die het volgens talloze experts verdient. Meestal bestaat de behandeling slechts uit het “op verzoek” toedienen van analgetica. Pijnmanagement zou er echter op gericht moeten zijn de patiënt zoveel mogelijk pijnvrij te houden, waarvoor regelmatige toediening van individueel gedoseerde analgetica nodig is.

Psychosociale beoordeling: Ongeacht of de patiënt in een ziekenhuis, verpleeghuis of thuis wordt behandeld, dienen dezelfde therapeutische principes van dezelfde standaardkwaliteit te worden gehanteerd, anders is er weinig uitzicht op genezing. De individuele psychosociale situatie zorgt soms echter voor sterk verschillende basisomstandigheden met betrekking tot het vermogen van de patiënt om de therapeutische vereisten volledig te begrijpen en “mee te werken” met de behandeling. Het doel van de psychosociale beoordeling is dan ook om informatie te verkrijgen over de bereidheid om mee te werken die van de patiënt en zijn/haar familieleden verwacht kan worden en wat er gedaan kan worden (bijvoorbeeld via informatieve gesprekken, training, geschikte hulpmiddelen, etc.) om een consistente naleving van het behandel- en verpleegplan te garanderen.
Een realistische beoordeling van de psychosociale situatie is dus van groot belang, met name als de patiënt thuis verzorgd wordt. De aspecten die beoordeeld worden zijn de mentale staat van de patiënt, diens vermogen om te leren, tekenen van depressie, de sociale omgeving, de relatie met de verzorgende familieleden en problemen die te maken hebben met leefwijze en etniciteit.

Ook de middelen die beschikbaar zijn voor behandeling en verpleging worden geëvalueerd, bijvoorbeeld de beschikbaarheid en opleiding van verzorgers, financiële middelen, voorzieningen, etc. Als het ondanks alle inspanningen niet mogelijk is een omgeving te creëren die geschikt is voor het behandel- en verpleegschema, moet worden overwogen de patiënt over te brengen naar het ziekenhuis.