Solutions de traitement

Ce groupe contient un nombre de techniques de soins des plaies complexes qui peuvent être utilisées pour les cicatrisations de plaies compliquées. Nous avons retenu les techniques suivantes :

  • Oxygénothérapie hyperbare
  • Thérapie avec lumière polarisée
  • Thérapie sous vide
  • Cultures cellulaires
  • Asticothérapie
  • Plaquettes sanguines autologues
  • Oxygénothérapie hyperbare

L’oxygénothérapie hyperbare est un traitement dans lequel on s’efforce d’augmenter l’approvisionnement en O2 des tissus.

L’augmentation de l’apport d’O2 dans les tissus réduit le risque d’infection, favorise la synthèse du collagène et de l’angiogenèse et stimule l’épithélialisation.

Le patient est exposé à une pression atmosphérique plus élevée (2-2,5 atmosphère) dans une chambre de pression spéciale, où il/elle inhale 100 % d’O2. Il existe des chambres à pression monoplace et multiplace. Le traitement se déroule en séances d’une heure et demie à deux heures, habituellement une fois par jour. Un traitement nécessite en moyenne environ 40 séances.

Un examen systématique de la littérature montre que le traitement à l’oxygène hyperbare est particulièrement approprié pour les plaies du pied diabétique, mais aussi pour d’autres plaies (infectées). Cependant, l’oxygénothérapie hyperbare nécessite l’infrastructure et le savoir-faire nécessaires (coûteux) et n’est pas sans risque.

Traitement à la lumière polarisée

Dans le traitement des plaies chroniques, un certain nombre de méthodes de traitement physique sont utilisées, telles que le réchauffement, la stimulation électrique, le rayonnement magnétique, le laser et les ultrasons. De nos jours, on utilise également souvent la lumière polarisée. Bien que le mécanisme précis de fonctionnement ne soit pas connu, on soupçonne que l’application de lumière polarisée stimule les macrophages et les fibroblastes pour nettoyer respectivement les débris et les nouvelles formes de tissu granuleux, favorisant ainsi la cicatrisation des plaies. Il y aurait également un effet anti-inflammatoire et une amélioration de la (néo)vascularisation.

La peau est irradiée une fois par jour pendant 6 à 12 minutes avec une lumière polarisée linéaire et une longueur d’onde de 400 à 2 000 nm. Entre les séances de traitement, différents types de pansements peuvent être appliqués sur la plaie, selon les caractéristiques du lit de la blessure et le degré d’exsudation.

La lumière polarisée a d’abord fait l’objet d’études, principalement dans le cadre de brûlures et de sites de donneurs. Par la suite, le traitement a également été utilisé plus fréquemment dans les ulcérations chroniques d’origines diverses.

Thérapie sous vide

La thérapie sous vide est une forme de traitement de plaie dans laquelle la pression sous-atmosphérique est appliquée sur le lit de la plaie, afin d’exercer une aspiration.

La pression négative appliquée provoque une perfusion sanguine accrue et la stimulation du tissu granuleux. En outre, l’aspiration provoque une réduction de l’humidité interstitielle et par conséquent, un contrôle de l’exsudation. L’aspiration du liquide de la plaie réduit également la charge bactérienne.

En pratique, une mousse d’alcool polyuréthane ou polyvinylique est appliquée sur la plaie et l’ensemble est recouvert d’un film de polyuréthane hermétiquement scellé, auquel est relié un connecteur. Ce connecteur est ensuite relié à un dispositif d’aspiration externe via un tube, ce qui permet d’obtenir une pression de -75 à -150 mmHg. En règle générale, les pansements en polyuréthane restent en place pendant 2 à 3 jours. Les pansements en mousse d’alcool polyvinylique peuvent rester en place jusqu’à 7 jours. Il est possible d’instiller une plaie infectée par des antiseptiques si nécessaire.

Remarque : tous les systèmes ne fonctionnent pas avec une connexion cathéter au film en polyuréthane. Parfois, le cathéter d’aspiration est placé dans l’éponge et le film est collé à celle-ci.

Au début, la thérapie sous vide était appliquée principalement pour des plaies chirurgicales (par exemple, déhiscence de plaie) et des plaies post-traumatiques. L’usage de la pression négative permet d’obtenir une réduction de la taille et de la profondeur du défaut tissulaire, de sorte que l’on puisse fermer la plaie ultérieurement grâce à une intervention chirurgicale plus simple, par exemple par une suture secondaire au lieu d’un volet, ou d’une greffe au lieu d’un volet. Chez les patients subissant une chirurgie reconstructive dans le contexte de brûlures ou de traumatismes, la thérapie de pression négative permet de gagner du tissu en préservant et/ou en optimisant la viabilité des tissus ou des volets à viabilité limitée.

Cultures cellulaires

Depuis 1975, il est possible de multiplier les cellules d’épiderme humain dans un cadre in vitro. Ceci a incité l’utilisation de greffes de kératinocytes autologues (provenant du patient lui-même) et allogéniques (provenant d’un donneur). Les greffes de kératinocytes autologues trouvent leur application principalement dans le traitement des brûlures, pour des plaies chroniques, en revanche, on utilise plus souvent des greffes de kératinocytes allogéniques.
Dans ce cas, les cellules de la peau proviennent de patients qui subissent une chirurgie plastique élective (p. ex. une réduction mammaire). Ces cellules sont cultivées en laboratoire en fines membranes. Avant que les greffes ne soient libérées pour une utilisation clinique, le donneur fait l’objet d’un dépistage approfondi de toute maladie transmissible. Les cellules de la peau peuvent être stockées temporairement sous forme de suspension cellulaire ou de culture cellulaire finie.

Nous savons aujourd’hui que les cultures cellulaires ne survivent pas longtemps lorsqu’elles sont appliquées à une plaie, mais elles dégagent des facteurs de croissance et des cytokines. Ceux-ci, à leur tour, stimulent les propres cellules du patient, toujours présentes dans les berges de la plaie, et les font proliférer et migrer, ce qui possède souvent un effet bénéfique sur la cicatrisation des plaies.

Tout comme d’autres pansements biologiques de plaies, les cultures de cellules allogéniques sont particulièrement appropriées pour les plaies chroniques et thérapeutiques, où des résultats insuffisants/absents n’ont pu être obtenus avec des techniques conventionnelles de traitement.

Chez les patients brûlés, les kératinocytes allogéniques sont parfois utilisés dans une technique de sandwich avec la peau de cadavre. Un nombre limité d’études randomisées et contrôlées de greffes de kératinocytes dans les plaies chroniques ont révélé jusqu’ici des résultats variables. Chez les patients individuels, on constate plus souvent une réduction de la plaie à partir des berges de plaies. Chez la plupart des patients, il y a aussi une réduction de la douleur.

(Biochirurgie) – Thérapie larvaire – Asticothérapie

La thérapie larvaire consiste en l’application de larves de la mouche Lucilia Sericata, qui ont été cultivées dans un environnement contrôlé et stérile. Il s’agit d’une méthodologie connue depuis bien longtemps, redécouverte dans les années 80.

Le traitement agit sur la cicatrisation des plaies par le biais de multiples mécanismes actifs :
Ce traitement agit par débridement sélectif des tissus nécrotiques par de nombreuses protéases dans les sécrétions de ces larves. Il exerce, en outre, un effet antimicrobien par le fait de manger et de tuer les bactéries, ainsi que par l’effet antibactérien des sécrétions. Enfin, le traitement améliorerait également l’interaction entre les cellules et la matrice extracellulaire.

En pratique, on applique environ 10 larves/cm² de surface de plaie. Les larves ne prolifèrent pas sur la plaie mais chaque larve grandit individuellement. Les berges de plaie sont collées à un bandage (p. ex. bandage hydrocolloïde) de sorte que les larves sont confinées à la plaie elle-même. Une alternative consiste à appliquer les larves dans un sac biologique (c’est-à-dire un sac d’alcool polyvinylique scellé). Dans les deux cas, l’ensemble est recouvert d’un bandage final qui permet la cicatrisation des plaies humides.

La thérapie larvaire est particulièrement indiquée dans les plaies à tissu nécrotique adhérent et difficile à retirer ou de type fibreux. Le traitement peut également être utilisé dans les plaies avec des germes résistants (p. ex. SARM). En revanche, le traitement est contre-indiqué pour les fistules ou à proximité immédiate des vaisseaux sanguins plus grands ou des organes internes.

Plaquettes sanguines autologues

Puisque les plaquettes sanguines contiennent des facteurs de croissance et des cytokines (PDGF, fibronectine…) qui sont importants dans la cicatrisation des plaies, on les a utilisées plus fréquemment au cours de ces dernières années, pour favoriser la cicatrisation des plaies.

Concrètement, le sang est centrifugé à grande vitesse et concentré dans un dispositif spécial jusqu’à l’obtention d’un gel contenant certaines quantités supraphysiologiques de plaquettes sanguines.

Les plaquettes autologues ont d’abord été utilisées principalement dans le traitement des plaies chirurgicales (chirurgie maxillofaciale, chirurgie cardiaque…). En raison de l’effet bénéfique dans ces indications, le traitement a été utilisé de plus en plus dans le cadre de plaies chroniques au cours des dernières années. Il n’existe actuellement aucune étude exhaustive sur les plaies chroniques.

Le traitement avec PDGF, un facteur de croissance isolé qui se trouve entre autres dans les plaquettes, y est étroitement lié. Le PDGF est maintenant également produit par l’ingénierie génétique, et est commercialisé dans certains pays sous l’appellation Becaplermin.