Classification des plaies du pied diabétique

Classification des plaies du pied diabétique

Le traitement optimal du syndrome du pied diabétique est une matière multidisciplinaire. Cela suppose donc une communication sans ambiguïté entre les différents membres de l’équipe de traitement et nécessite une classification claire des plaies du pied diabétique. Vous trouverez ci-dessous une description des exigences relatives aux classifications, des classifications les plus couramment utilisées et de leur importance clinique.

Coopération et communication ont une influence mutuelle et supposent une clarté et une exactitude d’application des classifications pour la planification du traitement et sa comparaison ultérieure. Une description efficace devrait non seulement donner une indication supplémentaire du meilleur traitement, immédiatement applicable, mais indiquer également l’urgence avec laquelle ce traitement doit être effectué.

Une description clinique n’est pas nécessairement le fondement de la classification des plaies du pied. C’est un cliché instantané ciblé qui peut changer en fonction de l’amélioration ou de la détérioration de l’état clinique. Une classification, en revanche, doit toujours s’appliquer à certains types de plaies.

Une bonne description clinique des plaies du pied doit inclure des données sur le patient (également les aspects sociaux), sur le pied affecté (face, localisation, cause) et sur la plaie elle-même (taille, gravité, infection, phase de cicatrisation des plaies).132

La difficulté de l’établissement des classifications des plaies du pied diabétique réside dans la nécessité de les faire assez simples pour être comprises par tous les membres de l’équipe (spécialistes et non-spécialistes).133 En outre, elles doivent être assez flexibles pour contenir toutes les plaies imaginables, et en même temps assez spécifiques pour définir clairement une plaie distincte. Une classification adéquate permet également d’établir de meilleurs pronostics.134

La classification dite de Wagner, décrite en 1976 par Meggit133 et clarifiée par Wagner135 en 1981, est l’une des classifications les plus largement répandues des plaies du pied diabétique dans le monde. Elle comporte six stades (0-5). Le stade 0 correspond à la condition antérieure à une plaie (p. ex. callosités ou état après une plaie au pied guérie); les stades 1 et 2 décrivent des ulcères superficiels et plus profonds. Le stade 3 implique des ulcères profonds combinés à des complications dues à des infections (partielles) des os et des articulations. Dans les stades 4 et 5, les surfaces locales et étendues sont décrites respectivement comme une nécrose étendue. L’avantage de la classification est qu’elle est très simple, mais elle présente l’inconvénient d’être peu précise. Les adaptations de Harkless (l’ajout de B dans les maladies ischémiques) ou de Reike (indiquant le principal facteur étiopathogène) ont permis de mieux les appliquer dans la pratique.133,136

Classification selon Wagner

Degré
0  pas de plaie, éventuellement. déformation du pied ou cellulite
1  ulcération superficielle
2  ulcère profond à la capsule articulaire, aux tendons ou aux os
3  ulcère profond avec formation d’abcès, ostéomyélite, infection de la capsule articulaire
4 nécrose limitée de l’avant-pied ou du talon
5 nécrose du pied entier

Depuis 1996, le « Système alternatif de classification des plaies de l’Université du Texas » est en place.137 Cette classification distingue quatre degrés (0, I, II, III). Le degré 0 décrit un état pré- ou post-ulcéreux avec l’épithélialisation complète. Le degré I implique une plaie superficielle, le degré II une plaie avec altération du tendon ou de la capsule et le degré III indique une plaie avec détérioration osseuse ou articulaire. Les degrés 0 et II sont complétés par l’addition de la lettre B dans le cas d’une infection concomitante, avec l’ajout du C dans le cas d’une ischémie simultanée et avec l’ajout du D dans le cas d’une infection simultanée et d’ischémie. III D, par exemple, indique une plaie avec ischémie et infection combinée à des dommages au niveau de la capsule. II A désigne une plaie superficielle sans signes d’infection ou d’ischémie.

Les auteurs Lavery, Armstrong et Harkless ont testé ce système de classification, en 1998, sur plus de 360 patients.138 de ceux-ci présentaient une plaie de degré III (lésions osseuses ou articulatoires) qui représentait un risque d’amputation 11 fois plus élevé. Les patients atteints d’ischémie et d’infection (addition du D) étaient 90 fois plus susceptibles de subir une amputation.

En 1998, Rischbieter et Reike ont réalisé une analyse similaire à la classification modifiée de Wagner : chez les patients atteints de plaies aux degrés 4 et 5 (nécrose locale et générale), le risque d’amputation était neuf fois plus élevé que chez les patients atteints de plaies aux degrés 0 à 3 136

Classification des plaies diabétiques de l’Université du Texas à San Antonio (« Classification d’Armstrong »)

Degré
0
I
II III
A
plaie entièrement épithélialisée pré- ou post-ulcéreuse plaie superficielle sans lésion du tendon ou de la capsule plaie avec lésion du tendon ou de la capsule plaie avec lésion de l’os ou de l’articulation
B plaie entièrement épithélialisée pré- ou post-ulcéreuse avec infection plaie superficielle sans lésion du tendon ou de la capsule avec infection plaie avec lésion du tendon ou de la capsule et avec infection plaie avec lésion de l’os ou de l’articulation et avec infection
C plaie entièrement épithélialisée avec ischémie pré- ou post-ulcéreuse plaie superficielle sans lésion du tendon ou de la capsule avec ischémie plaie avec lésion du tendon ou de la capsule et avec ischémie plaie avec lésion de l’os ou de l’articulation et avec ischémie
D plaie entièrement épithélialisée avec infection et ischémie pré- ou post-ulcéreuse plaie superficielle sans lésion du tendon ou de la capsule avec infection et ischémie plaie avec lésion du tendon ou de la capsule et avec infection et ischémie plaie avec lésion de l’os ou de l’articulation et avec infection et ischémie

Structure diagnostique dans le syndrome du pied diabétique (selon H. Reike)

1.
Lésion de base (neuropathie, maladie vasculaire artérielle, mélange, ostéoartropathie)
2. Localisation (p. ex. orteils, avant-pied, talon, cicatrices)
3. Étendue de la plaie (p. ex. stade 0–5 selon Wagner ; Classification d’Armstrong)
4. Phase de cicatrisation des plaies (nettoyage, granulation et épithélialisation)
5. Infection (oui/non ; menace ou non des extrémités)

La description et la classification précises des plaies de pied diabétique sont indispensables pour la planification du traitement, le pronostic et la comparabilité des changements du pied diabétique. Elles doivent donc être menées de manière méticuleuse.