Diagnostic et diagnostic différentiel du syndrome du pied diabétique

Diagnostic et diagnostic différentiel du syndrome du pied diabétique

Diagnostic de neuropathie diabétique sensorimotrice et autonome et ostéoartropathie neuropathique diabétique.

Le système nerveux humain se compose des nerfs périphériques et du système nerveux central (SNC). Il s’agit notamment du cerveau, du cervelet et de la moelle épinière. Sur la base de leurs fonctions, l’on fait une distinction entre le système nerveux animal et le système nerveux végétatif. Les fibres nerveuses animales envoient des stimuli aux muscles des récepteurs sensoriels vers le SNC et vice versa. Les neurones qui ne sont pas sous l’influence de la volonté sont appelés système nerveux « autonome » ou « végétatif ». Dans l’extrémité inférieure, ils affectent en particulier la régulation du tonus dans les vaisseaux sanguins et la sécrétion des glandes sudoripares. Les neuropathies sont caractérisées par la perte progressive des fibres nerveuses. Ceci peut être déterminé au moyen de tests non invasifs qui mesurent le fonctionnement des nerfs. La reconnaissance précoce des patients à risque présentant une perte des perceptions sensorielles dans l’extrémité inférieure et la diffusion d’informations sont les méthodes les plus efficaces pour empêcher des plaies de pied et des amputations parmi les diabétiques.

En 1998, le groupe de travail NEURODIAB de l’association européenne du diabète EASD a élaboré des lignes directrices pour le suivi annuel de l’état neurologique des diabétiques.92 Contrairement aux lignes directrices consensuelles du Congrès de San Antonio93, outre la recherche clinique, seules des méthodes de recherche simples et disponibles à l’échelle mondiale furent nécessaires pour déterminer le fonctionnement des nerfs. La neuropathie diabétique peut être définie comme « une affection veillant à éviter les symptômes de dysfonctionnement des nerfs parmi les diabétiques après l’exclusion d’autres causes »90

La simple mesure du sens vibratoire (recherche sur les cordes vocales94 et biothésiométrie95), le sens du toucher (monofilaments Semmes-Weinstein96) et la thermoception (sensation de température) (Tip-Therm97) sont suffisants pour évaluer cliniquement le risque de développer des plaies de pied chez les diabétiques. Cliniquement, une peau sèche et gercée, des fissures et des callosités indiquent des perturbations de l’innervation autonome du pied.

Le test d’acétylcholine (« sweat-spot-test ») peut être utilisé comme méthode de recherche à cette fin.98 La recherche électrophysiologique supplémentaire (par exemple la mesure du taux de conductivité des nerfs) est plutôt destinée à distinguer des neuropathies présentant une étiologie différente. En principe, ces tests ne fournissent pas plus d’informations sur le syndrome du pied diabétique que les méthodes décrites ci-dessus. En outre, les désordres dans la conductivité des nerfs ne correspondent pas aux symptômes cliniques de la neuropathie diabétique.99

En Allemagne, on utilise de plus en plus deux méthodes cliniques de recherche : l’examen du sens vibratoire avec le diapason calibré de Rydel-Seiffer et la mesure du sens du toucher avec le monofilament 5.07 Semems-Weinstein (10 grammes de pression).

Parmi les diverses formes de manifestation de la neuropathie diabétique, la neuropathie sensorielle aigüe, la neuropathie chronique et la neuropathie autonome sont importantes pour les extrémités inférieures.100 La perte progressive, se manifestant en forme de bas et généralement symétrique des vibrations, de la température et de la perception de la douleur est typique de la forme chronique sensorielle de l’affection. De mauvais réflexes musculaires et un affaissement des petits muscles du pied dans lesquels les orteils se recourbent et les têtes des métatarses dépassent, doivent être considérés comme des symptômes d’une affection des fibres nerveuses motrices. Dans ces déformations, la glycosylation progressive du fascia plantaire peut également jouer un rôle. Ceci entraîne une perte croissante d’élasticité et conduit, en fin de parcours, à une rupture.101

Syndrome neuropathique du pied diabétique avec orteils en griffe à la suite du rétrécissement des petits muscles du pied (en raison d’une neuropathie motrice) et dégénérescence de l’aponévrose plantaire

 

 

Parmi les patients présentant un ulcère de pied, les fibres autonomes des nerfs ont été affectées dans la majorité des cas.102 Plus de 90 % des patients présentant une ostéoartropathie neuropathique diabétique (DNOAP) présentent un désordre autonome du système nerveux.103 Les neuropathies aigües graves et les neuropathies autonomes isolées sont rares.99 Environ deux tiers des neuropathies diabétiques sont asymptomatiques. L’absence de symptômes ne signifie pas nécessairement que le patient a des pieds en bonne santé.100

La perte du sens vibratoire est, dans le cas de la neuropathie, le trouble qui se produit en premier et le plus souvent dans les fibres nerveuses. Comme le processus normal de vieillissement et la coopération ainsi que la motivation du patient jouent un rôle important dans la recherche, l’applicabilité relative aux patients plus âgés est discutable.104 Tout comme les réflexes musculaires ne peuvent plus être établis dans approximativement 70 % des patients plus âgés (y compris les patients non-diabétiques).

Le diapason calibré de 128 Hz présente une échelle de huit valeurs. Dans un test au diapason effectué auprès de 26 patients, 79 % se sont avérés avoir un sens de vibration limité (ajusté par rapport à l’âge). 95 % des patients avec un ulcère présentaient une réduction de moins de 50 %.105 Une autre étude a révélé que tous les patients présentant des plaies de pied avaient une réduction du sens vibratoire de 25 % ou moins.94 Pour les patients de moins de 60 ans, la mesure semi-quantitative du sens vibratoire a ainsi produit des résultats intéressants. L’analyse de la mesure qualitative des vibrations (détermination du seuil de vibration) avec le biothésiomètre a démontré que le seuil pour une phrase de vibration normale était de 25 V. Le risque d’ulcères était huit fois plus élevé chez le groupe de patients présentant une phrase vibratoire située entre 25 et 33 V ; avec des valeurs supérieures à 42 V, ce risque augmentait d’un facteur vingt.95

Bien que les études du sens vibratoire soient habituellement utilisées pour le dépistage des neuropathies, la perte de température et de douleur est, dans la plupart des cas, la cause des plaies de pied chez les diabétiques. Le sens du toucher peut être étudié plus efficacement avec le filament de nylon 5,07 (10 grammes) qu’avec le biothésiomètre, parce que le filament de nylon possède une sensibilité plus élevée (100 % contre 79 %). Les filaments de nylon à empreinte normalisée (1, 10 et 75 grammes) sont fixés sur des points spécifiques sous un certain angle sur le pied, on mesure ensuite mesure le sens du toucher.96

La thermoception peut être mesurée facilement, à moindre coût et de manière répétitive grâce au Tip-Therm (Axon à Düsseldorf. Il s’agit d’un instrument qui ressemble à un marqueur épais muni d’un plastique et présentant un côté en acier. Parmi les 26 patients qui présentaient un seuil de température inférieur à 10 °C, on a pu distinguer une température différente des deux côtés du Tip-Therm. Sur les 24 patients présentant une thermoception perturbée (seuil supérieur à 10 °C), 20 n’étaient pas aptes97. La combinaison du test au diapason, de l’examen de monofilament et du Tip-Therm permet de déterminer rapidement l’état neurologique de chaque diabétique, de manière rentable.

L’ostéoartropathie neuropathique diabétique (DNOAP) est une complication rare mais importante de la neuropathie diabétique qui se produit dans au moins 0,1 % à 0,5 % des cas de diabétiques. Cavanagh et al. ont trouvé des traces d’ostéoartropathie106 chez environ 10 % des patients atteints de neuropathie diabétique, soit environ 3 % de tous les diabétiques.

Ces changements ont été décrits pour la première fois en 1703 par Musgrave.107 Dans ce cas, ils furent causés par des maladies vénériennes. En 1868, Charcot, à qui l’on doit l’étape finale de l’ostéoartropathie combinée à des déformations majeures, a décrit des changements neuropathiques indolores et destructeurs parmi les patients atteints de tabes dorsalis. Le diabète sucré est aujourd’hui l’affection la plus commune sous-jacente à cette affection. Ces changements se produisent également chez les patients atteints de lèpre, de syringomyélie et d’insensibilité congénitale à la douleur et chez les alcooliques. Les causes pathogénétiques exactes de la DNOAP n’ont pas encore été entièrement identifiées.107 La neuropathie autonome présente auprès de quasi tous les patients présentant l’ostéoartropathie diabétique mène à un flux sanguin accru dû aux malformations artério-veineuses ayant pour résultat, selon les connaissances actuelles, l’ostéopénie. La densité réduite des os peut souvent être démontrée avant la détermination clinique de l’affection.109 Le déséquilibre musculaire résultant de la neuropathie motrice simultanée et le trauma non reconnu provoqué par des défauts sensoriels conduisent, maintes et maintes fois, à des ruptures périarticulaires qui guérissent au mauvais endroit et peuvent, par la suite, être la cause d’un pied gravement déformé.107

 

Ostéoartropathie diabétique aigüe avec gonflement, rougeurs, augmentation de la température et départ de déformation du pied droit

 

 

 

 

 

Outre le gonflement et la rougeur de l’extrémité concernée, une différence de température de plus de 2 °C indique une ostéoartropathie active.109

Selon Sanders, l’on distingue cinq formes d’ostéoartropathie diabétique en différents endroits.110 Les formes I, II et III, dans lesquelles sont impliquées l’avant pied et les métatarses, représentent plus de 80 % des cas. Sella distingue quatre stades de la maladie.108 Malgré sa rareté relative, l’objectif est de reconnaître ce stade de la maladie et d’établir un diagnostic précoce (hôpital, radiographie, scintigraphie) ainsi qu’un soulagement constant de la pression afin de prévenir une déformation supplémentaire du pied. Dans ce contexte, les premiers résultats d’un traitement supplémentaire par les biophosphonates sont prometteurs111