Chirurgie vasculaire et interventions chirurgicales pour le syndrome du pied diabétique

Chirurgie vasculaire et interventions chirurgicales pour le syndrome du pied diabétique

Alors que les plaies neuropathiques primaires, dues à un soulagement complet de la pression, au débridement, au drainage des infections des tissus mous et, le cas échéant, au traitement antibiotique, guérissent habituellement rapidement, dans le cas d’une ischémie (se produisant seule ou combinée à d’autres conditions), l’infection doit être examinée immédiatement ainsi que la possibilité de reconstruction ou de chirurgie pour améliorer la perfusion. Si on ne peut l’éviter, une résection des zones adjacentes qui épargne le tissu autant que possible, ou une amputation (principe IRA selon Vollmer) devra suivre168. Puisque, comme déjà mentionné, la neuropathie simultanée complique l’évaluation clinique de la douleur ischémique chez les diabétiques et que les méthodes communes de la média-sclérose visant à examiner le flux sanguin dans la jambe ont souvent une valeur restreinte, les diabétiques devraient faire l’objet d’un examen clinique complet et approprié avant chaque amputation pour déterminer quels patients peuvent bénéficier des interventions vasculaires.169

Jusqu’à présent, de grandes études contrôlées n’ont pas démontré que le traitement médicamenteux avec des dérivés de prostaglandine améliore le pronostic chez les patients atteints du syndrome du pied diabétique. Rien ne prouve que ces préparations aient des effets spécifiques chez les diabétiques. Une grande étude italienne a démontré que le Prodastil (Prostavasin®) améliore brièvement le flux sanguin critique de l’extrémité et réduit le risque d’amputation. Cependant, six mois plus tard, de légères différences ont pu être observées entre le groupe traité et les patients non traités.170

Dans une étude de huit patients, le traitement à l’urokinase dans les dommages aux artères de la jambe inférieure et la détérioration rapide de la plaie du pied ont donné de bons résultats à court terme. À long terme, cependant, la moitié des patients ont dû subir une opération de pontage pour maintenir l’extrémité.171

Par ailleurs, il a été démontré que chez les patients atteints d’une cause ischémique (partielle) de la plaie, il est nécessaire de vérifier dès que possible si une procédure médicale ou une revascularisation fait sens.

En raison des conditions anatomiques particulières, on constate cependant quelques différences entre les diabétiques et les non-diabétiques dans les deux méthodes de traitement. En principe, les résultats des interventions vasculaires chez les diabétiques sont similaires à ceux des non-diabétiques. En particulier, lorsque de courtes fermetures ou sténoses se sont dilatées dans les vaisseaux sanguins de la jambe inférieure, 77 % des patients avaient encore leur jambe après un an et demi.172 Chez les patients dont la dilatation par ballonnet n’était pas un franc succès technique ou dans les cas où la plaie ne s’améliore pas malgré une opération réussie, une opération de pontage doit toujours être envisagée.173 Grâce à la dilatation isolée des vaisseaux sanguins dans la jambe inférieure, le nombre total de patients qui peuvent être aidés par des interventions vasculaires augmente. Les résultats de ces méthodes sont influencés chez les diabétiques par l’âge du patient, la durée du diabète et la gravité des troubles du flux sanguin. Des examens réguliers pouvant être utilisés pour identifier les processus vasculaires révélant peu ou pas de symptômes, et les procédures médicales avant l’apparition des complications graves devraient donc devenir la noreme.174 Les procédures médicales (p. ex. dilatation) et les reconstructions (par exemple opération de pontage) devraient être complémentaires au syndrome du pied diabétique afin de pouvoir conserver l’extrémité. Pour 22 % des patients à l’hôpital d’Augsbourg qui ont subi un pontage cruro-malléolaire entre 1986 et 1992, l’approvisionnement a d’abord été optimisé par l’angioplastie transluminale percutanée (PTA) de l’artère fémorale.175

En raison de l’anatomie particulière (détérioration plus fréquente de la jambe inférieure par maladie artérielle périphérique (PAV), fréquemment aussi une cavité dans les artères de la cheville et du pied), des opérations de pontage tibial (vaisseaux sanguins dans la jambe inférieure) et pédieux (vaisseaux sanguins dans le pied) ont été utilisées de plus en plus fréquemment, ces dernières années, pour prévenir les amputations chez les diabétiques. Là où l’on préférait auparavant appliquer un pontage fémoro-poplité combiné à l’amputation transmétatarsienne des secteurs adjacents, le traitement préféré pour le syndrome ischémique du pied diabétique, le nombre d’amputations chez les diabétiques a sensiblement diminué depuis la pose de pontages distaux. Aux États-Unis176 et au Danemark177, le nombre d’amputations chez les diabétiques a diminué de plus de la moitié entre 1984 et 1989, tandis que la chirurgie de pontage, les chirurgies angioplastiques et surtout les pontages distaux ont plus que doublé. Et dans les amputations qui s’avéraient néanmoins nécessaires, la hauteur d’amputation s’est modifiée au niveau distal. En Allemagne, les taux d’amputation dans les établissements effectuant de telles procédures sont inférieurs,175,178 à 10 % pour les amputations importantes. Après deux et cinq ans, respectivement 75 % et 71 % des patients possèdent encore leur extrémité. Environ 60 % des opérations de pontage sont encore ouvertes.

Cela signifie que même les pontages de courte durée sont suffisants pour protéger l’extrémité de l’amputation. En raison de l’étroitesse du diamètre des vaisseaux sanguins dans la jambe inférieure et le pied, les matériaux autologues (c.-à-d. les veines du patient lui-même) sont considérés comme matériel de pontage.

Une condition pour l’application de ces procédures est une bonne angiographie dans laquelle les artères du pied sont bien présentes.176 Chez la majorité des diabétiques, les artères appropriées pour le pontage peuvent être trouvées dans le pied. Même si d’un point de vue angiographique, le fait s’avère impossible, un autre vaisseau sanguin approprié peut être trouvé dans la moitié de ces patients via un examen Doppler.179 Les procédures chirurgicales pour le syndrome du pied diabétique ne se limitent donc pas à l’extraction de l’extrémité pertinente, mais aident à prévenir les mutilations étendues, en particulier si les principes chirurgicaux vasculaires sont appliqués de manière uniforme.

Si l’amputation due à une perfusion inadéquate ou à des infections incontrôlables est inévitable, le principe d’économie des tissus doit être appliqué dans toute la mesure du possible et doit toujours être axé sur la fonction. Les lignes directrices classiques relatives à l’amputation ne sont, de nos jours, plus contraignantes. Selon les conditions locales de perfusion, on donnera la préférence au fait d’effectuer le moins d’amputations mutilantes possibles des zones adjacentes.

Pour des raisons statiques, les amputations partielles sont également utiles dans les grandes chirurgies d’orteil. Les amputations transmétatarsiennes à l’avant-pied ont, par rapport aux opérations au pied moyen et arrière, l’avantage que les muscles soient mieux équilibrés sans risque de développer un pied pointu. En particulier, la résection des orteils et du faisceau implique un risque significatif de troubles de mobilité ou de déformations rigides180, dans une blessure curative secondaire après résection du cinquième orteil nécrotique qui devrait alors faire l’objet d’une attention particulière. En outre, les amputations d’orteil (en particulier du premier orteil) augmentent le risque d’interventions de suivi au même pied et, en raison d’une charge altérée, également à l’autre pied.181

Bien que les interventions chirurgicales sur des parties osseuses ostéolytiques non portantes (p. ex. résection des articulations interphalangiennes proximales) ne causent pas de problèmes à long terme, les interventions sur les parties osseuses de soutien (p. ex. résection aux têtes des os métatarsiens) font régulièrement l’objet de diagnostics mentionnant des ulcères de pression dans les zones adjacentes ou l’apparition d’ostéoartropathie neuropathique diabétique.182 Griffiths183 a été en mesure de guérir tous les patients souffrant d’ulcères de longue date (une moyenne de neuf mois), en moins de trois mois, généralement, par résection des têtes des métatarses. Les patients ont été suivis pendant 14 mois après la procédure et aucun d’entre eux n’a rechuté. Une réduction de pression de 70 % pouvait être mesurée lors de la résection de la tête du métatarse I et de 40 % à 50 % dans la résection des têtes des métatarses II à V.184 À la clinique Marienkrankenhaus de Soest, la récidive plantaire s’est produite sporadiquement chez des patients ayant subi une résection de la tête de métatarse. Ceci ne s’appliquait pas aux patients dont les têtes des métatarses II à V avaient été complètement enlevées.

Une revascularisation réussie au préalable est le facteur déterminant dans la guérison des parties amputées du pied.185 Sans revascularisation préalable, 70 % des patients dont une partie du pied est amputé ont besoin d’avoir recours à la chirurgie supplémentaire ; dans le cas d’une revascularisation réussie, ce pourcentage est inférieur à 20 %. Contrairement aux patients qui ont subi de grandes amputations, les patients amputés au niveau du pied et de la cheville doivent, du point de vue orthopédique, mieux soigner l’avant-pied (gauche) par rapport à un résultat fonctionnellement défavorable après l’amputation du premier, deuxième et quatrième orteil, avec un risque significatif de nouvelles plaies au pied (droit) et un taux de survie significativement plus élevé. Cette probabilité passe à 90 % après quatre ans et à plus de 75 % après huit ans.186 Plus de 50 % des patients éprouvent de nouveaux ulcères ou ont besoin de faire à nouveau appel à la chirurgie. Le groupe total de ces patients présente une morbidité élevée, avec après une amputation, 20 % de la durée de la maladie caractérisée par de nouveaux ulcères. Cependant, moyennant des soins appropriés, une nouvelle intervention chirurgicale peut être évitée chez 52 % des patients sur une période de huit ans. Plus des deux tiers des patients peuvent se rétablir des zones adjacentes après l’amputation transmétatarsienne et marcher sans restrictions.185 Contrairement aux patients ayant subi une amputation de l’avant-pied, les patients amputés du pied arrière (selon Chopart, Pirgoff et Syme) ne peuvent pas marcher sans prothèse. De plus, ces interventions peuvent préserver la jambe inférieure.187 Le pronostic d’une amputation de Syme dépend en particulier d’une bonne perfusion locale. Avec un bon flux sanguin, 90 % des patients qui ont subi l’amputation de Syme guérissent. Par ailleurs, ils peuvent se faire aider d’une prothèse. Parmi les patients, les deux tiers portent encore leur prothèse toute la journée après deux ans et demi.188 Parmi les patients amputés de la jambe inférieure, 66 % peuvent marcher à l’aide d’une prothèse. Chez les patients amputés de la jambe supérieure, ce pourcentage est de 46 %, tandis que parmi ceux amputés des deux jambes, seulement 19 % sont mobiles grâce aux prothèses.189

La durée de vie moyenne après de grandes amputations est d’un peu plus de trois ans. Pour 50 % des patients, la perte de l’autre extrémité présente un risque dans les cinq ans. La réinsertion sociale et les soins intensifs de l’extrémité controlatérale sont au cœur des soins post-opératoires des diabétiques amputés d’une extrémité.190

Pour des dommages importants de la peau, il faut envisager une possibilité de chirurgie plastique de manière précoce afin de couvrir la blessure.191 À cette fin, on peut employer divers types de transplantations : greffe de peau fendue, greffe en filet ou lambeau en îlot.