Syndrome du pied diabétique

Le diabète sucré : introduction

Diagnostic et classification des diabètes sucrés

Au cours des dernières décennies, les connaissances sur l’étiologie et la pathophysiologie du diabète sucré ont considérablement évolué. En outre, l’ampleur de la charge personnelle et sociale de cette maladie chronique est devenue évidente : elle est très commune, elle est particulièrement grave et coûte beaucoup d’argent. Entretemps, de nombreuses méthodes de diagnostic et de traitement et la recherche scientifique ont démontré l’efficacité des programmes visant à améliorer le métabolisme ou la détection et le traitement des complications diabétiques.

Cependant, malgré ces développements positifs, il est évident qu’un grand nombre de patients atteints de diabète sucré n’ont pas encore été diagnostiqués pour cette maladie et que les programmes de traitement efficaces ne sont pas encore mis en œuvre partout. Par ailleurs, en raison de la meilleure reconnaissance et de l’expansion du diabète sucré, le fardeau mondial de la maladie augmentera considérablement dans les décennies à venir. Entre 1958 et 1993, le nombre de personnes diagnostiquées du diabète a quintuplé.1 En 1995, 135 millions de patients dans le monde étaient atteints de diabète sucré. Plus de 300 millions de personnes devraient souffrir de cette maladie d’ici 2025.2 En Allemagne, au moins quatre millions de personnes sont actuellement connues pour être atteintes de diabète (environ 5 % de la population). On estime qu’il existe de trois à quatre millions de diabétiques dont l’état n’a pas encore été diagnostiqué.3

Le diabète sucré est une maladie du métabolisme des glucides chronique et héréditaire, déterminée en particulier par des circonstances environnementales. Selon les critères de l’OMS et de l’ADA (American Diabetes Association) de 1997,4 le diagnostic peut être établi à partir d’un taux de glucose plasmatique à jeun de 126 mg/dl ou plus (avec ou sans apparition de symptômes communs tels qu’une plus grande soif, une augmentation des décharges urinaires, de la fatigue, une perte de poids inexpliquée, des démangeaisons) ou un taux de glucose sanguin mesuré aléatoirement de 200 mg/dl ou plus si lesdits symptômes se produisent, ou deux heures après la réalisation d’un test de glucose oral normalisé. Selon la cause, on distingue quatre types de diabète. Les types les plus courants sont le diabète de type 1 (destruction des cellules ß productrices d’insuline du pancréas, ce qui conduit habituellement à une carence absolue en insuline) et le diabète de type 2 (essentiellement de la résistance à l’insuline avec une carence relative en insuline à la création d’insuline réduite avec une faible résistance à l’insuline).

Lignes directrices diagnostiques pour la détermination du diabète sucré (ADA, 1997)

En outre, il existe d’autres types spécifiques (type 3 : dans le cas de troubles génétiques primaires, endocrinologiques, infectieux et immunologiques, des maladies et formes pancréatiques dues à la prise de médicaments ou à d’autres produits chimiques) et le diabète gestationnel (type 4 : diabète survenant pendant la grossesse et après la grossesse, diabète persistant ou en voie de disparition). Plus de 80 % des diabétiques souffrent de diabète de type 2.1

Dans certains cas, il peut être très difficile de faire la distinction entre le diabète de type 1 et le diabète de type 2. Dans le passé, cette distinction était établie sur base de l’âge auquel la maladie se manifestait : « diabète juvénile » vs « diabète du sujet âgé ». Un poids corporel normal avec une perte de poids persistante, une absence de diabète sucré dans la famille, un métabolisme instable dans la prise de médicaments oraux pour le diabète, des corps cétones dans l’urine et la présence d’auto-anticorps contre les cellules pancréatiques ou leurs constituants (ICA,GAD) dans le sang5 conduisent également, à un âge plus avancé, au diabète de type 1

Nouvelle classification étiologique du diabète sucré (ADA 1997)

Traitement et auto-discipline dans le diabète sucré. En principe, le traitement du diabète sucré préconise les objectifs suivants : prévention des troubles métaboliques aigus (hypoglycémie, hyperglycémie symptomatique, comas diabétiques hyperosmolaire et céto-acidosique) et des complications diabétiques microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (maladie coronarienne, maladie artérielle périphérique et cérébrale).

Pour le traitement du diabète de type 1, l’insulinothérapie n’est possible qu’en fonction de la cause. L’insulinothérapie conventionnelle (CT), dans laquelle on administre de l’insuline mixte ou à action prolongée, une à trois fois par jour, se distingue de l’insulinothérapie conventionnelle intensive (ICT) selon le principe de base du « bolus » (fournir les besoins de base en administrant de l’insuline à action prolongée une à quatre fois par jour et une injection d’insuline normale aux repas correspondant à la quantité de glucides absorbés). A cette fin, l’insuline analogique (insuline artificielle) Humalog (insuline lispro) est également disponible depuis 1996. Si les besoins de base et les besoins lors des repas sont administrés en continu par une pompe, on parle d’infusion d’insuline sous-cutanée continue (CSII) ou de traitement par pompe à insuline.

Le succès du traitement est déterminé par l’hémoglobine glyquée en pourcentage de l’hémoglobine totale (valeur HBA1c). Cette valeur doit rester inférieure à 7 % (sucre dans le sang pratiquement normaglycémique) conformément aux résultats de l’étude 7 de DCCT et de l’étude 6 d’UKPD visant à prévenir les complications vasculaires diabétiques.

Depuis la fin de l’étude DCCT en 1993, les ICT sont devenus la règle d’or pour le traitement du diabète de type 1. Comparativement à l’insulinothérapie conventionnelle, cette thérapie pourrait réduire l’occurrence ou la progression des complications vasculaires de 50 % à 70 %. Des taux de réduction similaires ont été identifiés dans l’étude UKPD pour le « traitement intensif » du diabète de type 2 avec l’insuline ou le glibenclamide antidiabétique6 oral et la metformine8 chez les patients qui étaient significativement en surpoids par rapport à un traitement « moins intensif » (habituellement avec un régime au début) et dont les cibles étaient moins élevées. Afin d’atteindre la valeur HBA1c souhaitée, l’insulinothérapie doit souvent être utilisée de manière précoce.

L’auto-discipline par le diabétique représente aujourd’hui bien plus que le simple fait de déterminer la valeur de sucre dans le sang et la valeur du sucre dans l’urine. L’autosurveillance de la pression artérielle, du contrôle du poids, de la détermination de la sécrétion de protéines dans l’urine et de l’inspection régulière des pieds comptent parmi les activités importantes et conseillées au diabétique. Par conséquent, la formation des patients (aide à l’autonomie du patient, pour qu’il apprenne à s’aider lui-même) devrait être l’un des piliers du traitement du diabète et chaque diabétique y a droit aujourd’hui.

Complications du diabète sucré

Les taux de sucre hyperglycémiques à long terme dans le sang sont le facteur pathogène sous-jacent à l’apparition des complications diabétiques. Dans le diabète de type 1, le diagnostic est établi peu de temps après l’apparition de l’hyperglycémie et en règle générale, le métabolisme ne doit pas être adéquatement compensé pendant plusieurs années avant de provoquer des dommages supplémentaires. Le stade initial du diabète de type 2 passe inaperçu. Le trouble est souvent diagnostiqué au moins quatre à sept ans trop tard.9 Pendant la phase où le diabète sucré n’est pas diagnostiqué, l’augmentation des niveaux de sucre dans le sang combinée à certaines habitudes de vie (manque d’exercice, tabagisme, alcool) et d’autres troubles métaboliques (perturbation du métabolisme des graisses, obésité) et hémodynamiques (hypertension artérielle), communs au diabète sucré, peut causer des complications microvasculaires (rétinopathie diabétique, néphropathie diabétique et neuropathie diabétique) et macrovasculaires (maladie coronarienne, maladie artérielle périphérique, maladie artérielle cérébrale) et progresser de manière accélérée. En outre, les médecins inexpérimentés dans le domaine de la diabétologie ne diagnostiquent pas immédiatement un « diabète sucré » chez les patients asymptomatiques ne présentant souvent qu’une légère augmentation du taux de sucre dans le sang. Ceci implique que le traitement adéquat ne démarre pas en temps opportun.

Lors de la pose du diagnostic, approximativement 10 % des diabétiques souffrent déjà d’un trouble cardiovasculaire ou de neuropathie et 20 % à 30 % souffrent de néphropathie ou de rétinopathie.10 L’étude 6 d’UKPD révèle que 40 % des personnes qui venaient d’être diagnostiquées avec un diabète ont présenté une hypertonie artérielle (la plupart du temps non traitée). Le traitement inadéquat de l’hypertension artérielle, en particulier pour les complications macrovasculaires, mais aussi dans l’évolution d’une néphropathie diabétique existante, est un facteur au moins aussi élevé qu’un taux élevé de sucre dans le sang.11

Des combinaisons de divers troubles microvasculaires, tels que la rétinopathie diabétique et la neuropathie diabétique avec le développement d’ulcères lors du diagnostic, ont également été décrites.¹² Pendant les quatre premières années suivant le diagnostic, 20 % des diabétiques souffraient de neuropathie diabétique périphérique ; après quinze ans et plus, plus de la moitié des patients souffraient de cette pathologie. Lors de la pose de diagnostic, 1 patient sur 5 atteint de diabète de type 2 souffre de rétinopathie diabétique. Après quinze ans, 97 % des patients présentant le diabète de type 1 et environ 70 % des patients présentant le diabète de type 2 présentent une forme légère de rétinopathie (rétinopathie de fond). A ce moment-là, respectivement 30 % et 15 % des patients souffrent d’une rétinopathie de prolifération qui doit être traitée.¹

Si la néphropathie diabétique n’est pas traitée à un stade précoce, elle peut, dans le pire des cas, conduire à une insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse rénale ou une transplantation rénale. En 1996, pas moins de 35 % des patients dialysés en Allemagne étaient diabétiques. Parmi eux, 90 % souffraient de diabète de type 2. Le traitement d’un patient dialysé coûte près de 41 000 euros par an et cette seule complication entraîne des coûts de traitement annuels de plus de 500 millions d’euros.13 Les diabétiques sont environ quatre à dix fois plus susceptibles de souffrir d’une maladie vasculaire artérielle périphérique que les non-diabétiques ; l’AVC est environ trois fois plus fréquent chez les patients atteints de diabète sucré. La moitié des décès chez les diabétiques sont dus à une maladie cardiaque.¹ Il est possible que, sur la base de l’historique de la maladie dans la famille et certaines caractéristiques des patients diabétiques de type 2, on puisse établir le risque de complications micro et macrovasculaires : alors que la prédisposition et les diagnostics génétiques et familiaux à un plus jeune âge semblent prédisposer à un risque accru de dommages microvasculaires, il est plus probable que les patients souffrant de troubles du métabolisme des graisses et d’obésité, si l’hypertension artérielle dans la famille est relativement fréquente, souffrent aussi de problèmes macrovasculaires.

Le dépistage qui vise à détecter de manière précoce le diabète sucré dans les groupes à risque et le traitement cohérent de l’hyperglycémie et de l’hypertonie sont rentables15 et réduisent les complications diabétiques de façon spectaculaire.

Chez les patients dont la maladie a déjà été diagnostiquée, la recherche de contrôle (paroi arrière de l’œil, microalbuminurie et pieds) peut déterminer le stade initial des complications d’organes qui peuvent être traitées.