Facteurs de risques pour le décubitus

Le principal facteur de risque est l’immobilité, car elle est liée de façon causale à la durée de l’exposition à la pression. Le risque augmente à mesure que le patient devient moins mobile.

Les emplacements de prédilection des escarres sont :

Les escarres se développent particulièrement au-dessus des os saillants, à peine couverts par les muscles et les tissus adipeux sous-cutanés. Il s’agit de :

  • sur le dos : sacrum et coccyx, talons et tendons d’Achille, coudes, omoplates et arrière de la tête
  • sur l’abdomen : front, coudes, sternum et côtes, zone intestinale, rotules et extrémités des orteils
  • sur le côté : grand trochanter, oreille et pommette, côtes, articulation d’épaule, zone intestinale, articulation interne et externe du genou, péroné et malléole latérale
  • en position assise : nodules de la jambe, arrière de la tête, colonne vertébrale et talons ; un soutien médiocre pose également un risque potentiel des forces de glissement

Immobilité totale : si les mouvements spontanés ne sont plus possibles, le patient présente un risque absolu. L’immobilité totale se produit, par exemple, chez les patients inconscients, sous sédatifs ou complètement paralysés. L’âge des patients n’est pas un élément pertinent.

Immobilité relative : il s’agit d’un risque élevé parce que le patient est plus ou moins limité dans ses mouvements spontanés, par exemple par anesthésie, fractures, douleurs sévères, sclérose en plaques, paraplégie, hémiplégie ou divers troubles de sensibilité, tels que la polyneuropathie.

Rappelez-vous que le facteur de risque d’immobilité est influencé par les soins infirmiers généraux et dépend donc inévitablement des variations quotidiennes. Par exemple, alors que le patient immobile est déplacé à plusieurs reprises pendant la journée pour des activités de soins généraux et pour la nutrition, il y a généralement une longue période critique d’immobilité la nuit. Ces problèmes sont particulièrement notés en combinaison avec la mobilité réduite liée à l’âge, qui conduit également à une diminution critique des mouvements spontanés du corps (motilité) la nuit. S’il y a d’autres conditions, telles que fièvre (pneumonie) ou douleur sérieuse, le nombre de mouvements nocturnes peut se réduire pratiquement à néant, et, sans prophylaxie, le patient court le risque de développer des escarres.

Facteurs de risques secondaires

D’autres facteurs de risque secondaires incluent tous les états et conditions qui affectent le fonctionnement et la résistance de la peau. La peau devient alors plus sensible à la pression et même de courtes périodes d’exposition à la pression peuvent causer des dommages.
Ces facteurs de risque comprennent :

Flux sanguin insuffisant vers la peau : un flux sanguin insuffisant vers la peau signifie une réduction de l’apport en oxygène et des processus métaboliques perturbés dans les cellules de la peau, de sorte que la peau est également plus sensible à l’hypoxie. La circulation sanguine peut être perturbée par de nombreux facteurs, tels que choc hypovolémique, cardiogénique ou choc septique, l’hypotension artérielle, la déshydratation, l’insuffisance cardiaque, le diabète mellitus, l’artériosclérose, etc.

Fièvre : la fièvre conduit à une augmentation du métabolisme des cellules de la peau et à une augmentation des besoins en oxygène, ce qui signifie qu’avec une pression sous-décubitogénique, le flux sanguin est déjà insuffisant. En outre, la mobilité des patients gériatriques se détériore souvent avec la fièvre. Par conséquent, la fièvre est considérée comme le principal facteur de risque secondaire pour ce groupe de patients.

Incontinence : l’humidité et les substances de dégradation agressives de l’urine et/ou des selles irritent et détériorent la peau et contiennent de nombreuses bactéries. Si ces effets ne sont pas atténués par des soins et des outils adéquats pour la peau, les couches supérieures de la peau deviennent molles et la peau devient moins résistante à la pression. L’incontinence est donc un autre facteur de risque, en particulier chez les patients plus âgés et alités. Cependant, l’incontinence en soi ne provoque pas d’escarres. Le facteur causal dans les escarres est la pression, l’incontinence joue un rôle secondaire.

État général affaibli : les conditions chroniques ou graves, les processus malins, les infections, la nutrition inadéquate due à une carence en protéines, vitamines et zinc, l’anémie, la déshydratation, la cachexie, etc., augmentent également le risque d’escarres. Nombre de ces conditions limitent considérablement la mobilité/motilité du patient et affectent le métabolisme de la peau.

Vieillissement physiologique de la peau : en dehors de ces troubles éventuels, la peau gériatrique est en soi un facteur de risque dans le développement des escarres. L’épuisement lié à l’âge des cellules et des fibres rend la peau plus fine et le tissu conjonctif devient moins élastique. Par conséquent, la peau tolère moins bien le stress mécanique, et l’exposition due à la pression peut très rapidement conduire à des escarres.

Risques liés aux opérations

La principale cause des escarres intra-opératoires est globalement la mêmes que dans d’autres domaines médicaux et infirmiers : la pression (les tables d’opération mal recouvertes ou exemptes de recouvrement agissent, au fil du temps, sur certaines parties de la peau (durée d’une opération) et les endommagent). Il existe cependant également des risques secondaires, spécifiques aux opérations, qui se rapportent, en première instance, au patient lui-même et seulement, en deuxième lieu, à l’opération chirurgicale. Outre les facteurs décrits ci-dessus, tels que les effets des maladies aigües et systémiques, la fièvre, l’âge, etc., les risques associés au patient lui-même incluent des lésions cutanées existantes, par exemple en raison de l’alitement avant l’opération ou d’un traitement plus long jusqu’à ce que le patient puisse être opéré.

Les risques pouvant survenir pendant l’opération comprennent la perte d’élasticité liée à l’anesthésie, un positionnement incorrect (en particulier des bras et des jambes, qui peut conduire à des points de pression extrêmement élevés), une contrainte de cisaillement extrême et l’exposition à la pression pendant le traitement des fractures sur la table, des assistants appuyés sur le patient qui demande à être soutenu, l’hypothermie du patient, l’utilisation inappropriée de désinfectants (en particulier près du coccyx, qui peut également conduire à un refroidissement excessif de la peau par l’iode et les désinfectants à l’alcool qui se rejoignent au point le plus bas), les vaisseaux sanguins clampés de manière prolongée ou privés de sang pendant une période prolongée.

Facteurs de risques pour le décubitus

Facteurs de risque primaires qui réduisent la motilité et conduisent à l’immobilité totale/relative

  • Troubles neurologiques avec paralysie (tous) : infarctus cérébral, hémiplégie, hémiparèse, paraplégie, tétraplégie, tout état comateux
  • Procédures chirurgicales : anesthésie (prémédication, anesthésie, réveil), opération chirurgicale de longue durée
  • Troubles psychiatriques et psychotropes : psychose aigüe comme la catatonie et la dépression aigüe, stupéfiants tels que les neuroleptiques, les benzodiazépines, etc.
  • Maladies tuberculeuses et douleurs sévères

Facteurs de risque secondaires qui réduisent particulièrement la résistance de la peau

Facteurs qui réduisent la pression intravasculaire

  • Hypertension artérielle : choc (hypovolémique, septique, cardiogénique), surdosage de médicaments contre l’hypertension artérielle
  • Déshydratation : diurétiques, diarrhée, insolation

Facteurs qui réduisent l’apport en oxygène aux cellules

  • Anémie : hémoglobine < 9 g/dl. Trouble occlusif artériel périphérique. Microangiopathie diabétique
  • Hypertension, bradycardie, des facteurs qui augmentent la consommation d’oxygène dans les cellules : une fièvre > 38 °C
  • Hypermétabolisme
  • Infections, cytokinèse

Facteurs qui conduisent à une carence en nutriments dans les cellules

  • Mauvaise nutrition : manque de protéines, de vitamines, de minéraux et d’oligoéléments
  • Cachexie : immobilité due à l’affaiblissement des muscles et au catabolisme
  • Lymphopénie liée à une mauvaise alimentation : déficience immunitaire, processus de guérison problématique

Facteurs qui réduisent la résistance de la peau

  • Peau gériatrique : fine, atrophique, avec peu de cellules immunitaires
  • Affections cutanées : eczéma, candidose
  • Peau sèche et poreuse : favorise les infections bactériennes et fongiques
  • Peau rouge endommagée par la pression : signe d’un trouble nocif dans la circulation sanguine
  • Peau ramollie et douce : en cas d’incontinence due aux produits de dégradation de l’urine et des selles
  • Chaleur, rougeur due à l’inflammation : trouble de la microcirculation nourrissante
  • Atrophie cutanée induite par les stéroïdes : peau fine et rapidement endommagée

Evaluer le risque d’escarres

L’évaluation du risque de développement d’escarres par le patient est la première étape de la prophylaxie. Différentes échelles d’évaluation peuvent être utilisées, telles que celles de Norton, Waterlow ou Braden. En Allemagne, l’échelle complète de Norton est largement utilisée dans les soins infirmiers, tandis que l’échelle Waterlow se rapporte plus spécifiquement aux risques liés aux patients chirurgicaux. L’échelle de Braden est plus largement utilisée aux États-Unis.

Les trois échelles tiennent compte de l’état mental et physique du patient ainsi que de son degré d’activité et de mobilité, et sont donc des outils utiles. Cependant, l’estimation du risque d’escarres, et donc l’application d’une prophylaxie adéquate, ne devrait pas se produire avant que la peau ne commence à rougir aux emplacements à risque. De plus, le pointage doit être vérifié régulièrement afin de reconnaître les changements en temps voulu et de réagir de façon appropriée aux activités modifiées.
L’évaluation du risque d’escarres fait donc partie d’un programme de documentation approfondi.

Selon l’échelle originale de Norton (voir ci-dessus), les patients présentant un score de 14 points ou moins présentent le risque de développer des escarres. Dans l’échelle de Norton complète (échelle ci-dessus + expansion ci-dessous, de C. Bienstein et al.), qui permet d’évaluer le statut du patient de façon plus nuancée, le risque d’escarres est évalué à 25 points ou moins. Les mesures prophylactiques doivent être planifiées et mises en place immédiatement.