Risicofactoren voor decubitus

De grootste risicofactor is immobiliteit, aangezien dit causaal verband houdt met de duur van de blootstelling aan druk. Het risico neemt toe naarmate de patiënt minder mobiel is.

De meest gangbare locaties van doorligwonden:

Doorligwonden ontwikkelen zich met name boven uitstekende botten die nauwelijks bedekt worden door spieren en onderhuids vetweefsel. Dit zijn

  • op de rug: heiligbeen en staartbeen, hielen en achillespezen, ellebogen, schouderbladen en achterhoofd
  • op de buik: voorhoofd, ellebogen, borstbeen en ribben, darmbeenkam, knieschijven en toppen van de tenen
  • op de zij: trochanter major, oor en jukbeen, ribben, schoudergewricht, darmbeenkam, binnenste en buitenste kniegewricht, kuitbeen en laterale malleolus
  • zittend: zitbeenknobbels, achterhoofd, ruggengraat en hielen; bij slechte ondersteuning vormen ook schuifkrachten een potentieel risico

Totale immobiliteit: Als spontane bewegingen niet meer mogelijk zijn, loopt de patiënt absoluut risico. Totale immobiliteit komt bijvoorbeeld voor bij bewusteloze, verdoofde of volledig verlamde patiënten. Leeftijd van de patiënt is niet relevant.

Relatieve immobiliteit: Hierbij is sprake van een hoog risico omdat de patiënt min of meer beperkt is in zijn spontane bewegingen, bijvoorbeeld door verdoving, breuken, ernstige pijn, multiple sclerose, paraplegie, hemiplegie of diverse gevoeligheidsstoornissen, zoals polyneuropathie.

Denk eraan dat de risicofactor immobiliteit wordt beïnvloed door de algemene verpleegkundige zorg en dus onvermijdelijk afhankelijk is van dagelijkse variaties. Terwijl de immobiele patiënt bijvoorbeeld gedurende de dag herhaaldelijk wordt bewogen voor algemene zorgactiviteiten en voeding, is er ’s nachts meestal een kritiek lange periode van immobiliteit. Deze problemen worden met name opgemerkt in combinatie met leeftijdsgerelateerde verminderde mobiliteit, die eveneens leidt tot een kritische afname van spontane lichaamsbewegingen (motiliteit) ’s nachts. Als er sprake is van verdere aandoeningen, zoals koorts (pneumonie) of ernstige pijn, kan het aantal nachtelijke bewegingen verminderen tot praktisch geen, en zonder profylaxe loopt de patiënt dan het risico doorligwonden te ontwikkelen.

Secundaire risicofactoren

Verdere secundaire risicofactoren omvatten alle toestanden en aandoeningen die van invloed zijn op het functioneren en de weerstand van de huid. De huid wordt dan gevoeliger voor druk en zelfs korte periodes van blootstelling aan druk kunnen schade veroorzaken.
Deze risicofactoren omvatten:

Onvoldoende bloedtoevoer naar de huid: Onvoldoende bloedtoevoer naar de huid betekent een verminderde toevoer van zuurstof en verstoorde metabolische processen in de huidcellen, met als gevolg dat de huid ook gevoeliger is voor hypoxie. De bloedsomloop kan worden verstoord door talloze factoren, zoals een hypovolemische, cardiogene of septische shock, lage bloeddruk, uitdroging, hartfalen, diabetes mellitus, arteriosclerose, etc.

Koorts: Koorts leidt tot een intensiever metabolisme van de huidcellen en een verhoogde zuurstofbehoefte, waardoor er bij een subdecubitogene druk al sprake is van onvoldoende doorbloeding. Bovendien verslechtert de mobiliteit van geriatrische patiënten vaak bij koorts. Daarom wordt koorts als belangrijkste secundaire risicofactor voor deze patiëntengroep beschouwd.

Incontinentie: Vocht en de agressieve afbraakproducten van urine en/of ontlasting irriteren en verweken de huid en bevatten veel bacteriën. Als deze effecten niet worden verzacht door adequate huidverzorging en hulpmiddelen, worden de bovenste huidlagen zacht en is de huid minder bestand tegen druk. Incontinentie is dus nog een risicofactor die met name speelt bij oudere, bedlegerige patiënten. Het is echter niet zo dat incontinentie op zich doorligwonden veroorzaakt. De causale factor bij doorligwonden is druk, incontinentie speelt een secundaire rol.

Verzwakte algemene conditie: Chronische of ernstige aandoeningen, kwaadaardige processen, infecties, ontoereikende voeding door een tekort aan proteïnen, vitaminen en zink, bloedarmoede, uitdroging, cachexie, etc. verhogen eveneens het risico van doorligwonden. Veel van deze aandoeningen beperken de mobiliteit/motiliteit van de patiënt sterk en tasten het metabolisme van de huid aan.

Fysiologische veroudering van de huid: Los van eventuele aandoeningen is de geriatrische huid op zich al een risicofactor voor het ontwikkelen van doorligwonden. De leeftijdgebonden depletie van cellen en vezels maakt de huid dunner en het bindweefsel wordt minder elastisch. Als gevolg daarvan kan de huid minder mechanische belasting verdragen en kan blootstelling aan druk al zeer snel leiden tot doorligwonden.

Operatiespecifieke risico’s
De belangrijkste oorzaken van intraoperatief ontstane doorligwonden zijn in grote lijnen hetzelfde als op andere genees- en verpleegkundige gebieden: druk (slecht beklede of onbeklede operatietafels werken na verloop van tijd (operatietijd) in op bepaalde delen van de huid en beschadigen deze). Er bestaan echter ook secundaire, operatiespecifieke risico’s die in eerste instantie met de patiënt zelf te maken hebben en pas in tweede instantie met de chirurgische ingreep. Naast de hierboven beschreven factoren, zoals de effecten van acute en systemische aandoeningen, koorts, leeftijd, etc., omvatten de risico’s die met de patiënt zelf te maken hebben onder meer bestaande huidbeschadigingen, bijvoorbeeld door bedlegerigheid voorafgaand aan de operatie of een langere behandeling tot de patiënt kan worden geopereerd.

Risico’s die tijdens de chirurgische ingreep kunnen ontstaan zijn: anesthesiegerelateerd verlies van elasticiteit, onjuiste positionering (met name van armen en benen, wat kan leiden tot extreem hoge drukpunten), extreme schuifkrachten en blootstelling aan druk tijdens de behandeling van breuken op tafel, assistenten die ter ondersteuning op de patiënt leunen, onderkoeling van de patiënt, onjuist gebruik van desinfecterende middelen (met name in de buurt van het stuitbeen, wat ook kan leiden tot excessieve koeling van de huid door jodium- en alcoholhoudende desinfecterende middelen die zich hier op het laagste punt verzamelen), langdurig afgeklemde bloedvaten of lange periodes zonder bloed.

Risicofactoren voor decubitus

Primaire risicofactoren die de motiliteit verminderen en leiden tot totale/relatieve immobiliteit
  • Neurologische aandoeningen met paralyse (alle): herseninfarct, hemiplegie, hemiparese, paraplegie, tetraplegie, elke comateuze toestand
  • Chirurgische ingrepen: anesthesie (premedicatie, anesthesie, bijkomen), lange operatieduur
  • Psychiatrische aandoeningen en psychotrope middelen: acute psychoses als catatonie en acute depressie, verdovende middelen als neuroleptica, benzodiazepinen en dergelijke
  • Tuberculeuze aandoeningen en ernstige pijn

Secundaire risicofactoren die met name de weerstand van de huid verminderen

Factoren die de intravasculaire druk verminderen

  • Arteriële hypertensie: shock (hypovolemisch, septisch, cardiogeen), overdosis middelen tegen hoge bloeddruk
  • Uitdroging: diuretica, diarree, zonnesteek


Factoren die de zuurstofaanvoer naar de cellen verminderen

  • Bloedarmoede: hemoglobine < 9 g/dl Perifere arteriële occlusieve aandoening Diabetische microangiopathie
  • Hypertensie, bradycardie Factoren die het zuurstofverbruik in de cellen verhogen Koorts: > 38°C
  • Hypermetabolisme
  • Infecties, cytokinese

Factoren die leiden tot een tekort aan voedingsstoffen in de cellen

  • Slechte voeding: gebrek aan proteïnen, vitaminen, mineralen, sporenelementen
  • Cachexie: immobiliteit door verzwakte spieren en catabolisme
  • Lymfopenie gerelateerd aan slechte voeding: immuundeficiëntie, problematisch genezingsproces

Factoren die de weerstand van de huid verminderen

  • Geriatrische huid: dun, atrofisch, met weinig immuuncellen
  • Huidaandoeningen: eczeem, candidiasis
  • Droge, poreuze huid: bevordert bacteriële en schimmelinfecties
  • Door druk beschadigde, rode huid: teken van een schadelijke omleiding in de bloedsomloop
  • Weke, zachte huid: bij incontinentie door de afbraakproducten van urine en ontlasting
  • Warmte, roodheid door ontsteking: omleiding van de voedende microcirculatie
  • Door steroïden geïnduceerde huidatrofie: dunne, snel beschadigde huid

Het risico op doorligwonden inschatten

Het inschatten van het risico dat de patiënt doorligwonden ontwikkelt, vormt de eerste stap van profylaxe.
Hierbij kunnen verschillende beoordelingsschalen gebruikt worden, zoals Norton, Waterlow of Braden. In Duitsland wordt de uitgebreide Norton-schaal veel gebruikt in de verpleegkunde, terwijl de Waterlow-schaal specifieker betrekking heeft op de risico’s van chirurgische patiënten. De Braden-schaal wordt meer gebruikt in de VS.

Alle drie de schalen houden rekening met de mentale en fysieke toestand van de patiënt en de mate van activiteit en mobiliteit, en zijn dus nuttige instrumenten. Het inschatten van het risico van doorligwonden en dus het maken van een adequate profylaxe dient echter niet pas te gebeuren op het moment dat de huid op risicoplekken al rood begint te worden. Bovendien moet de puntenscore regelmatig worden gecontroleerd om veranderingen op tijd te herkennen en adequaat te reageren met veranderde activiteiten.
De inschatting van het risico van doorligwonden maakt dus deel uit van een grondig documentatieprogramma.

Volgens de originele Norton-schaal (zie boven) lopen patiënten met een score van 14 punten of minder het risico doorligwonden te ontwikkelen. In de uitgebreide Norton-schaal (schaal hierboven + uitbreiding onder, van C. Bienstein et al.), waarmee de status van de patiënt wat genuanceerder kan worden beoordeeld, bestaat er een risico van doorligwonden bij 25 punten of minder. Dan moeten er direct profylactische maatregelen gepland en ingevoerd worden.