Behandeling van infecties

Behandeling van infecties

Een ontsteking is een fysiologische lichaamsreactie die tot doel heeft schadelijke agentia te verwijderen. Deze schadelijke agentia kunnen micro-organismen, chemische substanties (zuren, basen), maar ook wrijving, druk, vreemde voorwerpen of van fysische aard (bijv. temperatuur) zijn. Onder “infectie” verstaat men het overdragen, het aanwezig blijven en het binnendringen van micro-organismen in een macro-organisme. Naar gelang de infectieuze en pathogene eigenschappen van het micro-organisme, maar ook afhankelijk van het afweer- en bestrijdingsvermogen van het macro-organisme (immuniteit) kan een infectie zich ontwikkelen. Een infectie is niet de primaire oorzaak, maar wel de belangrijkste complicatie bij het diabetisch voetsyndroom. Ze gaat gepaard met een gestoorde wondgenezing en een toenemend risico op een amputatie. De beste profylaxe tegen wondinfecties is de vernietiging van de levensomstandigheden die gunstig zijn voor pathogene micro-organismen. Deze vernietiging kan gerealiseerd worden door drainage van het exsudaat en de verwijdering van necrotisch weefsel, maar ook door doelgerichte medicamenteuze behandeling en indien nodig vroegtijdige (kleine) chirurgische ingrepen.

Oppervlakkige en diepere, ongecompliceerde neuropathische voorvoetulcera (graad 1 en 2 volgens de Wagner-classificatie) genezen via een fasegerichte standaardbehandeling zonder toediening van antibiotica net zo snel als via een antibioticabe- handeling. De gemiddelde afname van de ulcusomvang bedraagt hierbij 0,25 mm per dag.156 Bij patiënten bij wie vanwege bijzon- dere ziektecondities gevreesd moet worden voor een gewijzigd verloop van het natuurlijke genezingsproces (patie??nten met sterk ontwikkelde ischemie, nierinsufficiëntie en andere aandoeningen die de werking van het immuunsysteem negatief beïnvloeden), moet een antibioticabehandeling ook bij deze graden vroegtijdig overwogen worden.156, 157 Het belang van een langdurige antibioticabehandeling van patiënten met voetulcera voor de ontwikkeling van multiresistente ziektekiemen (bijv. een meticillineresistente Staphylococcus aureus of MRSA) moet niet onderschat worden. Deze ziektekiemen vormen intussen zo’n 25% van alle stafylokokkeninfecties bij het diabetisch voetsyndroom.158, 159 Bij voetinfecties waarbij geen amputatie van de extremiteit dreigt en waarvan de behandeling poliklinisch plaats kan vinden, blijken in bijna 90% van de gevallen aerobe grampositieve kokken (bijv. Staphylococcus aureus) medeveroorzaker te zijn; in circa 40% van de gevallen zijn ze zelfs de enige veroorzaker. Gramnegatieve aerobe bacteriën (bijv. Klebsiella of Pseudomonas) en anaerobe ziektekiemen spelen in respectievelijk 36% en 13% van de ge vallen een rol. Dit is wel altijd bij polymicrobiële (door meerdere ziektekiemen tegelijk veroorzaakte) infecties. Bij de antibioticabe- handeling in het genoemde onderzoek werden climdamycine en cefalosporine gebruikt. Deze worden in het Marienkrankenhaus in Soest indien nodig vervangen door gyraseremmers als er een uitstrijkje is gemaakt en er geconstateerd is dat er geen verbetering is opgetreden.160 Van alle infecties geneest 90% met behulp van deze behandeling, 75% daarvan binnen twee weken.

Het is hierbij de bedoeling de ontwikkeling van diepe infecties of osteomyelitiden (beter osteïtiden, omdat eerst de cortex van het bot wordt aangetast en de meest aangedane kleine voetbeentjes nauwelijks merg bevatten) te voorkomen. Osteïtiden zijn meestal polymicrobiële infecties (circa 80%), waarbij in 50% tot 80% van de gevallen stafylokokken betrokken zijn.

Medicamenteuze behandeling bij diepere infecties van weke delen en osteoïtiden moet op basis van het resistogram van de ziektekiemen uit het aangedane weefsel (gewonnen door aspiratie, curettage of chirurgische verwijdering) gebeuren. Clindamycine komt opnieuw in aanmerking.161 Bij een volledig conservatieve behandeling zijn langdurige behandelingen van acht tot twaalf weken vereist.162, 163 De veiligste weg voor een langdurige eradicatie van de botinfectie, zonder de integriteit van de voet in gevaar te brengen, lijkt de vroegtijdige chirurgische verwijdering van de aangedane botdelen. Met name als de wond niet op de toegepaste antibioticabehandeling reageert, moet een vroegtijdige chirurgische ingreep overwogen worden. Een andere reden is dat een niet volledig genezen infectie het risico op een artropathie met zich meebrengt.164

Voor de diagnose van osteïtiden bij het diabetisch voetsyndroom zijn verschillende, deels erg dure beeldvormende onderzoeken beschikbaar, zoals leukocytenscintigrafie, Tc99m-botscintigrafie, magneetresonantietomografie (MRI) en conventionele röntgenopnamen. Een eenvoudige en kosteneffectieve methode met een minstens zo hoge voorspellende waarde voor de aan- of afwezigheid van een osteïtis (89% vs. 75% tot 85% bij leukocytenscintigrafie en 50% tot 93% bij MRI) is de “sondetest”. Als het bot via de aanwezige wond met een steriele spoelsonde bereikt kan worden, kan met grote waarschijnlijk geconcludeerd worden dat er sprake is van een osteïtis.165 Klinische (verminderde pijnzin als gevolg van neuropathie) en via laboratoriumtesten vastgestelde aanwijzingen voor een osteïtis zijn bij diabetici veel minder betrouwbaar.

In een Amerikaans onderzoek had 54% van alle patiënten met osteïtis normale leukocytwaarden en had 82% van de patiënten een normale temperatuur (oraal gemeten).166

Doelgericht handelen veronderstelt echter een adequate diagnose. In een Amerikaans opleidingsziekenhuis werd bij een onderzoek naar patiënten met geïnfecteerde diabetische voetwonden in slechts 10% van de gevallen gedocumenteerd materiaal gevonden waaruit bleek dat dieper liggende structuren van de wond onderzocht waren. Daarnaast werd vastgesteld dat bij 10% van de patiënten röntgenopnamen van de voeten ontbraken. In 62% van de gevallen was een bloedkweek en bij slechts 51% was een weefselkweek uit de wond genomen.167