Belang van aanvullende behandelmethoden

Belang van aanvullende behandelmethoden

Hyperbare zuurstoftherapie (HBO)

Sinds enkele jaren is er sprake van hyperbare zuurstoftherapie als mogelijke aanvullende behandelmethode voor slecht helende wonden. Als de combinatie van hypoxie en een infectie verantwoordelijk is voor de vertraagde genezing van diabetische voetwonden, moet door toediening van hyperbare zuurstof onder verhoogde omgevingsdruk de zuurstofdruk van het betreffende weefsel toenemen (langer dan de periode van blootstelling), waardoor necrose van dit weefsel voorkomen wordt. Daarnaast zou er een directe remmende werking op de groei en ontwikkeling van anaerobe ziektekiemen en een versterkende werking op de angiogenese van uitgaan.192 Daartegenover staan veelvoorkomende bijwerkingen van deze therapie (barotrauma’s in 1% tot 2% van de gevallen, passagere long- en oogbeschadiging bij 15% tot 20%) en het tot dusver allerminst overtuigende bewijs voor de effectiviteit van behandeling van het diabetisch voetsyndroom met hyperbare zuurstof (HBO).

Een klein gerandomiseerd onderzoek stelde vast dat er geen effect was op de omvang van de ulcera en de kolonisatie van de ziektekiemen tijdens een 14 dagen durende behandeling. Hierbij moet aangetekend worden dat het merendeel van de patiënten die aan het onderzoek meededen, neuropathische ulcera had. De genezing duurde in de behandelgroep zelfs iets langer. Uit een ander onderzoek onder patiënten met het diabetisch voetsyndroom bleek dat HBO-therapie bij hen niet alleen tot een significante stijging van de transcutane zuurstofdruk (TCPO2) leidt, maar ook bijdraagt aan een aanzienlijke vermindering van noodzakelijke grote amputaties (8,6% vs. 33% zonder HBO-therapie). Bij een uitvoerige analyse van de gegevens viel echter op dat in de behandelgroep slechts een van de drie patiënten bij wie een amputatie werd uitgevoerd zonder voorafgaande revascularisatie, zijn been verloor. In de controlegroep was dit bij zeven van de elf patiënten het geval. Daarmee blijft de bijdrage van HBO-therapie aan de afname van amputaties ter discussie staan. In 1998 kwam men op een congres over dit thema tot de volgende resultaten: terwijl het effect van hyperbare zuurstoftherapie voor wonden met een radiogene oorzaak bewezen lijkt en er goede gegevens voor osteomyelitiden en infecties van weke delen bij diermodellen en niet-diabetici beschikbaar zijn, zijn er nog geen grote gerandomiseerde onderzoeken naar het diabetisch voetsyndroom uitgevoerd.

In aanmerking komen in ieder geval ulcera die tot graad 3 tot en met 5 van de Wagner-classificatie behoren, waarbij standaard- behandelingen in een multidisciplinaire omgeving geen succes hadden en waarvoor een amputatie dreigt. Patiënten moeten regelmatig en uitvoerig gecontroleerd worden op een diabetische retinopathie. Kosteneffectiviteit, levenskwaliteit en eindpunten voor het behoud van de extremiteit, de duur van de ziekenhuis- opname en de genezingspercentages moeten onderwerp zijn van de uit te voeren onderzoeken.

Toepassing van groeifactoren en “bioengineered tissues”

Zoals reeds aangegeven, spelen gebreken in het immuunsysteem in de pathofysiologie van stoornissen een belangrijke rol bij de wondgenezing van de diabetische voet. Bij patiënten met een gestoord immuunsysteem die bijvoorbeeld na een chemotherapie te maken krijgen met een neutropenie (vermindering van de neutrofiele granulocyten), heeft behandeling met de granulocyten stimulerende factor (G-CSF) haar waarde bewezen. In de afgelopen tijd zijn er ook onderzoeken met dergelijke preparaten uitgevoerd naar de effectiviteit bij aandoeningen waarbij het immuunsysteem is aangetast en er geen sprake is van neutropenie. Uit een studie onder patiënten met het diabetisch voetsyndroom bleek dat 21% van de ulcera binnen zeven dagen genas, terwijl dit percentage bij de patieënten met een placebo nul was. Dit duidt erop dat deze behandeling de wondgenezing ondersteunt. Het resultaat van dit afzonderlijke onderzoek wordt echter ernstig in twijfel getrokken.

De behandeling met groeifactoren en de zogenoemde “bioengineered tissues” krijgt de laatste jaren steeds meer aandacht. Terwijl uit een klinisch onderzoek naar voren kwam dat behan- deling met de fibroblastgroeifactor (bFGF) geen voordeel opleverde ten opzichte van een standaardbehandeling,198 bleek uit onderzoeken met onder meer de recombinante trombocytaire groeifactor (rhPDGF-BB, REGRANEX®) dat in vergelijking met de conventionele wondbehandeling de genezingspercentages significant verbeterden en de doorsnede van de wond sneller verkleinde.199 Hierbij werden de deelnemers aan het onderzoek 20 weken gevolgd. Twee jaar geleden werden de eerste klinische resultaten van de behandeling van diabetische voetwonden met “bioengineered tissues” (Dermagraft®) gepubliceerd. Het gaat hierbij om neonatale, dermale fibroblasten die in vitro in een bioabsorbeerbaar net gekweekt worden. Er ontstaat levend, metabolisch actief weefsel dat matrixprotei??nen en cytokinen be- vat. Nadat deze eenmaal per week aan diabetische voetulcera werden toegediend, genas binnen twaalf weken 50% van de behandelde patiënten. In de controlegroep bedroeg dit percentage 8%. Tijdens de veertien maanden die de patiënten na de behandeling gevolgd werden, trad bij geen enkele patiënt uit de Dermagraft-groep een recidief op. Een verklaring hiervoor kan zijn dat het vervangende weefsel belastbaarder is dan het normale littekenweefsel.

Ook in een vervolgonderzoek onder zes patiënten met slecht helende ulcera waarvan ze al gemiddeld 43 weken last hadden, kon 50% binnen twaalf weken genezen worden. Dankzij de versnelde genezing en de kleinere kans op een recidief wordt de behandeling met Dermagraft® ondanks hogere kosten van de preparaten als kosteneffectief beschouwd.

Terwijl de onderzoeken naar de wondbehandeling met afzonderlijke groeifactoren bij patienten met het diabetisch voetsyndroom geen overtuigende resultaten opleverden, komen uit de behandeling met preparaten met een complexe samenstelling of met “bioengineered tissues” mogelijkerwijs interessante nieuwe aspecten naar voren voor de wondbehandeling van probleem- patiënten met het diabetisch voetsyndroom.

Deze aspecten maken tot nu toe nog geen deel uit van de standaardbehandeling.

Biomechanische wondbehandeling

De zogenoemde biomechanische wondbehandeling (BMW) heeft in de afgelopen tijd hier en daar weer aan belang gewonnen als aanvulling op de behandeling van chronische wonden. De be- handeling met vliegenlarven (maden), die voor het eerst in 1931 is beschreven, was in de Verenigde Staten in de jaren dertig en veertig van de twintigste eeuw een veelgebruikte methode voor de behandeling van geïnfecteerde huidwonden. Na de invoering van de behandeling met antibiotica werd deze behandelmethode zeer weinig meer toegepast, totdat ze in Verenigde Staten in de jaren tachtig en in Groot-Brittannië sinds het midden van de jaren negentig een renaissance beleefde.

Het werkingsmechanisme waarmee de larven van de Lucilia Sericata (groene vleesvlieg) aan de reiniging en de genezing van necrotische of geinfecteerde wonden bijdragen, is tot dusver nog niet volledig duidelijk. Er wordt hierbij gedacht aan de productie van een antibiotica-achtige agens (ook werkzaam bij ziektekiemen die tegen veelvoorkomende antibiotica resistent zijn), de aanwezigheid van groeifactoren in het secreet van de larven, de vernietiging van bacteriën en een verandering van de pH-waarde van de wond.201 Het is absoluut noodzakelijk de patiënt een uitvoerige uitleg te geven over het principe van de behandeling. Het verbazingwekkende is dat patiënten veelal minder acceptatieproblemen met deze behandeling hebben dan de medische professionals.202 Hoewel deze behandelmethode tot dusver meestal als laatste middel wordt toegepast als alle gangbare methoden geen succes hebben opgeleverd, zou een vroegtijdige toepassing in de toekomst tot een snellere wondgenezing kunnen leiden, waardoor een systemische antibioticabehandeling in veel gevallen mogelijk niet meer noodzakelijk is.

Individuele instellingen maken melding van dezelfde positieve resultaten bij de toepassing van bloedzuigers (Hirudo medici- nalis) in de amputatiechirurgie. Vanwege hun lokale antiflogistische en antitrombotische werking door de vorming van hirudine worden ze gebruikt bij een kritieke vermindering van de doorbloeding of de ontwikkeling van bloedingen. Uiterst perifere amputaties van de omliggende gebieden zijn ook bij ischemische extremiteiten goed mogelijk.