Gestructureerde wondbehandeling en belang van interactief wondverband

Gestructureerde wondbehandeling en belang van interactief wondverband

Wondgenezing bij het diabetisch voetsyndroom is een gecompliceerd proces dat tot doel heeft de ontstane weefselbeschadiging te verhelpen, het weefsel weer voldoende belastbaar te maken en de fysiologische afbakening tussen binnen- en buitenkant te herstellen. Complexe cellulaire biochemische processen leiden hierbij tot de vorming van minderwaardig littekenweefsel. Door- gaans helen wonden in drie fasen, namelijk:

  1. de wondreiniging (ontstekingsfase, inflammatoire fase);
  2. de granulatie (proliferatieve fase);
  3. de epithalisatie (differentiatiefase, wondsluiting).

Bij diabetici treden er in alle drie de fases verschillen op in ver- gelijking met patiënten die een gezonde stofwisseling hebben. Deze verschillen worden hieronder uitvoeriger besproken.

In het begin (na het ontstaan van de wond) komt het door de vorming van een fibrinenetwerk tot lokale bloedstelping. Dit netwerk verdwijnt later weer om de ongehinderde uitbreiding van het granulatieweefsel mogelijk te maken. Bij diabetici blijven deze fibrinelagen na afloop van de eerste fase regelmatig aanwezig.144 Vervolgens ontwikkelt zich een lokale ontstekings- reactie, waarbij eerst neutrofiele granulocyten, die proteasen vrij laten komen en fagocytose kunnen veroorzaken, en later macrofagen het wondgebied binnenkomen. Deze laten neurotransmitters (zogenoemde cytokinen) vrijkomen (bijv. PDGF of TGF-ß). Via dergelijke stoffen worden celactiviteiten gestimuleerd, zoals an- giogenese, autolytisch debridement, migratie van keratinocyten en vorming van de matrix en fibroblasten.

Schematische weergave van het tijdsverloop van de fasen van wond- genezing:
1) inflammatoire fase;
2) proliferatieve fase;
3) differentiatiefase.

 

Uitgebreide hielnecrose met aangrenzende roodkleuring

Wond in de ontstekingsfase met wondlagen, maceratie en necrosevorming aan de randen

 

 

 

 

 

 

Bij diabetici zijn zowel de bacteriëndodende werking van neutrofiele granulocyten45 als het functioneren van fibroblasten146, 147 gestoord. Een hoge glucose- en lactaatspiegel belemmeren de deling van fibroblasten en verminderen de resistentie ten opzichte van groeifactoren.

Hielulceratie in de granulatiefase

Naast het ontstaan van deze immunologische functieveranderingen wordt echter ook een genetisch bepaalde stoornis van het immuunsysteem verondersteld.148 Door proliferatie van endo- theelcellen in de bloedvaten en de vorming van fibroblasten ontstaat dan een roodglanzende granulatie en neemt de synthese van collageen toe.

Tenslotte sluit de wond door epithalisatie. De vorming van epidermis dient als bescherming zonder dat de belastbaarheid van het nieuwe weefsel verder verbetert.

Toenemende wondsluiting in de epithalisatiefase

Er bestaan in principe twee mogelijkheden van wondgenezing: de primaire wondgenezing, waarbij de wondsluiting door primaire adaptatie via minieme hoeveelheden granulatieweefsel tot stand komt en de secundaire wondgenezing bij geïnfecteerde en necrotische wonden, waarbij contractie voor de wondsluiting zorgt.

Drukplek op laterale voetrand met septischischemische necrose van de vijfde teen. Tweezijdige resectie van de vierde en vijfde teen na constructie van een crurale kunststofbypass

Bij de tweede vorm kan de adaptatie bijvoorbeeld door het gebruik van Omnistrip®-wondhechtstrippen gestimuleerd worden.

Factoren die de wondgenezing verstoren, kunnen systemisch van aard zijn (leeftijd van de patiënt, anemie, uremie, overgewicht, hyperglykemie) of door de lokale toestand in het wondgebied bepaald worden (ischemie, infectie, aanwezigheid van necrose, vorming van hemotomen, aanhoudende drukbelasting).

Genezing van de resectie- wond bij fasegerichte wondbehandeling

Mogelijke oorzaken van gestoorde wondgenezing bij het diabetisch voetsyndroom

ischemie en hypoxie van aangedaan weefsel

drukbelasting

herhaaldelijke traumata

inadequate wondbehandeling

infectie

oedeemvorming

vreemde voorwerpen in de wond

hyperglykemische stofwisseling

ondervoeding

nicotineabusus

anemie

nierinsufficiëntie

leeftijd van de patiënt

medicijnen (steroïden, antireumatica)

Succesvolle lokale wondbehandeling moet aan de volgende voorwaarden voldoen:

Ze moet:

  1. normale biologische genezingsprocessen stimuleren;
  2. infecties voorkomen of ziektekiemen verminderen;
  3. necrosevorming voorkomen of bestaande necrose verhelpen;
  4. zich naar het gefaseerde verloop van de wondgenezing richten;
  5. kosteneffectief zijn;
  6. voor de patiënt goed verdraagbaar en poliklinisch uitvoerbaar zijn.

Bij de behandeling van chronische wonden heeft de vochtige wondbehandeling met moderne gedifferentieerde wondbehandeling de vroegere conventionele wondbehandeling (toepassing van verschillende kleurstoffen, lokale antimicrobiële stoffen en steriele kompressen) vervangen.

In de eerste fase van de wondgenezing staat de mechanische of fysische verwijdering van necrose, de afvoer van secreet en eventueel de resectie van geïnfecteerde botsekwesters centraal. In aanvulling hierop kunnen desoxyribonuklease (bijv. Fibrolan®), streptokinase-streptodornase (bijv. Varidase®) of collagenase (bijv. Iruxol® N) gebruikt worden. Er zijn echter geen onderzoeksresul- taten beschikbaar waaruit de werkzaamheid van deze preparaten blijkt.

Septische trombose met gangreen van de tweede teen rechts bij uitgebreide, diepe voetinfectie zonder de aanwezigheid van arterieel vaatlijden

Verder genezingsverloop na amputatie van de tweede tot en met de vierde teen en geïnfecteerd weefsel bij fasegerichte wondbehandeling

 

 

 

 

 

 

 

 

In deze fase worden bij bijzonder sterk afscheidende wonden op het wondverband alginaten (bijv. Sorbalgon®) aangebracht die ook voor diepe wonden en fistels geschikt zijn. In specifieke gevallen worden wonden beschreven die zich snel verergeren als gevolg van onopgemerkte diepe infecties of osteoïtiden of door slechts geringe afscheiding bij de behandeling met alginaten.149, 150

Bij niet-geïnfecteerde wonden van de Wagner-graden 1 en 2 met slechts lichte tot matige exsudatie komt bij vochtige wond- behandeling ook het gebruik van hydrogels (bijv. Hydrosorb®) of hydrocolloïden (bijv. Hydrocoll®) in aanmerking. De hydrogels betreffen polyurethaannetwerken die naargelang het product ten minste 60% water bevatten. In tegenstelling tot de hydrocolloïden geleren ze niet, waardoor de absorptie van secreet mogelijk is. Door het hoge watergehalte is hun belangrijkste effect op het diabetisch voetsyndroom dat ze necrose en huidlagen week maken.

Omdat de frequentie afneemt waarmee verband verwisseld moet worden, is de behandeling met speciaal wondverband kosteneffectief. Ondanks de problematische vergelijkbaarheid van studies (gebruik van verschillende preparaten in verschillende genezings- fasen) leverde de toepassing van hydrocolloïden of vochtig gaas- verband een kostenvermindering van circa 40% op.151 Behalve het genoemde wondverband is ook de Ringer-oplossing geschikt. Deze kan toegediend worden als druppelinfuus of via dragers, zoals het superabsorberende polyacrylaat Tenderwet® ten behoeve van een vochtige wondbehandeling aan het eind van de reinigingsfase of in de granulatiefase. Door de mechanische bescherming, de continue afgifte van de geabsorbeerde Ringer-oplossing en het hoge absorptievermogen voor wondsecreet is dit preparaat bijzonder geschikt voor de poliklinische behandeling van diabetische voetwonden. Geëpithaliseerde wonden, ten slotte, worden met een neutraal vetgaas afgedekt.

Bij de fixatie van wondverband in het Marienkrankenhaus in Soest worden als gevolg van de kwetsbare huid van neuropathische patiënten uitsluitend zwachtels en kompressen gebruikt. Bij mobiele patiënten wordt daarnaast buisverband aangebracht om te voorkomen dat het primaire verband verschuift. Direct contact van fixatiepleisters met de huid van de patiënt wordt vanwege het risico op maceratie zo veel mogelijk vermeden. De afwezigheid van voldoende studies over het fasegerichte gebruik van specifiek wondverband leidt enerzijds tot een niet-doelgerichte toepassing door niet-gespecialiseerde gebruikers,152 en anderzijds onder experts ook tot voortdurende discussies over de gevaren van bepaald wondverband bij diabetici149, 153, 154. In een omvangrijke Engelse enquête over het gebruik van specifiek wondverband bij het diabetisch voetsyndroom werden door elke gebruiker vijf tot acht verschillende soorten verband genoemd. Uit de enquête kwam naar voren dat hydrocolloïden of hydrogels en alginaten het meest werden gebruikt. In geen enkele fase van de wondgenezing kreeg een van de preparaten echter de voorkeur van meer dan 30% van de gebruikers. Deze enquête kon geen antwoord geven op de vraag of dit gedrag veroorzaakt werd door het gebrek aan informatie of door de overtuiging van de gebruikers dat er tussen de verschillende soorten verband geen wezenlijke verschillen bestonden.152 Door toedoen van afzonderlijke casestudy’s was het gebruik van hydrocolloïde verband bij het diabetisch voetsyndroom in de afgelopen jaren ter discussie komen te staan. Er werd beschreven hoe infecties onder afsluitend verband zich snel verergerden, gelpartikels als vreemde voorwerpen in de wond achterbleven en er sprake was van maceratie en drukschade. Alle patiënten uit de casestudy’s bij wie de aandoening een dodelijk verloop kende, hadden gemeen dat ze vooraf een wondinfectie hadden en dat het verband één keer per week werd verwisseld. Als er rekening gehouden wordt met de contra-indicaties en kortere intervallen voor het verwisselen van het verband, kan een dergelijk verloop beslist worden voorkomen. In tegenstelling tot deze casestudy’s bleek namelijk uit grotere onderzoeken dat afsluitend verband een infectiepercentage van slechts 2,6% had; bij conventioneel verband was dit percentage 7,1%.155

Een fasegerichte aanpassing van de behandelprincipes, regelmatig debridement en een nauwgezette controle van de toestand van de wond in de beginfase (bij geïnfecteerde wonden minstens tweemaal per dag het verband wisselen) zijn onmisbare voor- waarden voor een succesvolle behandeling. Een belangrijk onderdeel van de behandeling bestaat er daarnaast uit de patiënt en zijn familieleden er al in deze fase actief bij te betrekken en de patiënt op het belang van de eigen verantwoordelijkheid te wijzen.