Vaatchirurgische en chirurgische ingrepen bij het DVS

Vaatchirurgische en chirurgische ingrepen bij het DVS

Terwijl primaire neuropathische wonden dankzij volledige drukontlasting, debridement, drainage van infecties van weke delen en, indien wenselijk, een antibioticabehandeling meestal snel genezen, moet bij een ischemie (alleen of in combinatie met andere aandoeningen optredend) de infectie onmiddellijk onderzocht worden en de mogelijkheid van een reconstructie of ingreep ter verbetering van de perfusie bekeken worden. Indien onvermijdelijk volgt uiteindelijk een resectie van de aangrenzende gebieden die het weefsel zo veel mogelijk spaart, of een amputatie (IRA-principe volgens Vollmer)168. Omdat, zoals reeds vermeld, een gelijktijdig optredende neuropathie de klinische beoordeling van ischemische pijn bij diabetici bemoeilijkt en bij een mediasclerose gangbare methoden voor het onderzoeken van de doorbloeding in het been vaak een beperkte waarde hebben, moet bij diabetici voorafgaande aan elke amputatie een volledig klinisch en apparatief onderzoek geëist worden om vast te stellen welke patiënten van vaatingrepen kunnen profiteren.169

Tot nu toe is nog niet via grote, gecontroleerde onderzoeken aangetoond dat medicamenteuze behandeling met prostaglandinederivaten tot een verbeterde prognose bij patiënten met het diabetisch voetsyndroom leidt. Er is geen bewijs dat deze preparaten bij diabetici specifieke effecten hebben. Uit een groot Italiaans onderzoek bleek dat prodastil (Prostavasin®) de kritieke doorbloeding van de extremiteit kortstondig verbeterde en het risico op amputatie verminderde. Na zes maanden konden er tussen de behandelde groep en de onbehandelde patiënten echter nog maar geringe verschillen vastgesteld worden.170

In een onderzoek onder acht patiënten leverde een behandeling met urokinase bij aantasting van de slagaders in het onderbeen en een snelle achteruitgang van de voetwond op de korte termijn goede resultaten op. Op de lange termijn moest bij de helft van de patiënten echter een bypassoperatie worden uitgevoerd om de extremiteit te behouden.171

Bovendien is gebleken dat bij voetpatiënten met aanwijzingen op een ischemische (deel)oorzaak van hun wond zo snel mogelijk bekeken moet worden of een medische ingreep of revascularisatie zin heeft.

Vanwege de bijzondere anatomische condities bestaan er bij beide behandelmethoden echter wel enkele verschillen tussen diabetici en niet-diabetici. In principe zijn de resultaten van vaatingrepen bij diabetici vergelijkbaar met die bij niet-diabetici. Met name bij de verwijding van korte afsluitingen of stenosen in de bloedvaten van het onderbeen bleek dat 77% van de patiënten het been na anderhalf jaar nog had.172 Bij patie2nten bij wie een ballondilatatie technisch gezien geen succes oplevert of de wond ondanks een op zich succesvolle ingreep niet verbetert, moet altijd een bypassoperatie overwogen worden.173 Dankzij de geïsoleerde dilatatie van de bloedvaten in het onderbeen neemt het totaal aantal patiënten toe dat via vaatingrepen kan worden geholpen. De resultaten van deze methoden worden bij diabetici beïnvloed door de leeftijd van de patiënt, de diabetesduur en de ernst van de doorbloedingsstoornissen. Regelmatig onderzoek waarmee vaatprocessen vastgesteld kunnen worden die weinig tot geen symptomen vertonen, en medische ingrepen vóór het optreden van zware complicaties moeten daarom standaard worden.174 Medische ingrepen (bijv. dilatatie) en reconstructies (bijv. bypassoperatie) moeten bij het diabetisch voetsyndroom complementair worden toegepast om de extremiteit te behouden. Bij 22% van de patiënten in het ziekenhuis in Augsburg bij wie tussen 1986 en 1992 een cruraal-malleolaire bypass werd aangelegd, werd eerst de toevoer geoptimaliseerd via percutane transluminale angioplastiek (PTA) van de dijbeenslagader.175

Vanwege de bijzondere anatomie (vaker aantasting van het onderbeen door PAV, vaak uitsparing in de enkel- en voetslagaders) hebben in de afgelopen jaren crurale (bloedvaten in het onder- been) en pedale (bloedvaten in de voet) bypassoperaties in toe- nemende mate aangetoond amputaties bij diabetici te kunnen voorkomen. Was vroeger een femoraal-popliteuze bypass in com- binatie met een transmetatarsale amputatie van aangrenzende gebieden de voorkeursbehandeling bij het ischemisch diabetisch voetsyndroom, is sinds het aanleggen van distale bypasses het aantal noodzakelijke amputaties bij diabetici duidelijk afgenomen. Zowel in de Verenigde Staten176 als in Denemarken177 nam het aantal amputaties bij diabetici tussen 1984 en 1989 met meer dan de helft af, terwijl bypassoperaties, angioplastische ingrepen en vooral het aantal distale bypasses meer dan verdubbelde. En bij de amputaties die desondanks noodzakelijk waren, verschoof de amputatiehoogte duidelijk naar distaal. In Duitsland liggen de amputatiepercentages in de instellingen die dergelijke ingrepen uitvoeren,175, 178 voor grote amputaties onder de 10%. Na twee en vijf jaar heeft nog respectievelijk 75% en 71% van de patiënten zijn extremiteit. Hierbij is van de aangelegde bypasses nog circa 60% open.

Dit betekent dat ook bypasses met een korte levensduur toereikend zijn om de extremiteit voor amputatie te behoeden. Vanwege de kleine diameter van de bloedvaten in het onderbeen en de voet komen voornamelijk autologe materialen (d.w.z. venen van de patiënt zelf) als bypassmateriaal in aanmerking.

Voorwaarde voor de toepassing van deze ingrepen is een goede angiografie waarbij ook de slagaders in de voet weergegeven worden.176 Bij het merendeel van de diabetici kunnen zo slag- aders in de voet gevonden worden die geschikt zijn voor een bypass. Zelfs als dit angiografisch niet mogelijk is, kan bij de helft van deze patiënten via doppleronderzoek een geschikt bloedvat gevonden worden.179 Chirurgische ingrepen bij het diabetisch voetsyndroom zijn dus niet beperkt tot het afzetten van de betreffende extremiteit, maar dragen ertoe bij dat uitgebreide verminkingen worden voorkomen, met name als vaatchirurgische principes consequent worden toegepast.

Is een amputatie vanwege een ontoereikende perfusie of oncontroleerbare infecties onvermijdelijk, dan geldt het principe zo veel mogelijk weefselbesparend en altijd functiegericht te werk te gaan. De klassieke amputatierichtlijnen zijn tegenwoordig niet meer bindend. Bij voorkeur worden afhankelijk van de lokale perfusiecondities zo weinig mogelijk verminkende amputaties van aangrenzende gebieden uitgevoerd.

Omwille van statische overwegingen zijn bij operaties aan de grote teen ook gedeeltelijke amputaties zinvol.Transmetatarsale amputaties bij de voorvoet hebben ten opzichte van operaties bij de midden- en achtervoet het voordeel dat de spieren beter in evenwicht zijn, zonder het risico op het ontwikkelen van een spitsvoet. Met name teen- en straalresectie houden een aanzien- lijk risico op mobiliteitsstoornissen of rigide misvormingen180 in, secundair genezende wond na resectie van de necrotische vijfde teen waaraan vervolgens speciale aandacht moet worden besteed. Ook verhogen teenamputaties (vooral van de eerste teen) het risico op vervolgingrepen aan dezelfde voet en vanwege een ver- anderde belasting ook aan de andere voet.181

Terwijl operatieve ingrepen op niet-dragende osteolytische bot- delen (bijv. resectie van proximale interfalangeale gewrichten) op de lange termijn geen problemen opleveren, worden bij ingrepen op dragende botdelen (bijv. resectie aan de kopjes van de mid- denvoetsbeentjes) regelmatig drukulcera in aangrenzende gebieden of het ontstaan van een diabetische neuropathische osteoartropathie vastgesteld.182 Bij al lang bestaande ulcera (gemiddeld negen maanden) kon Griffiths183 alle patiënten via resectie van de kopjes van de middenvoetsbeentjes gemiddeld binnen minder dan drie maanden genezen. De patiënten werden na de ingreep veertien maanden lang gevolgd en bij geen van hen trad een recidief op. Er kon een drukvermindering van 70% worden gemeten bij resectie van het kopje van het middenvoetsbeentje I en van 40% tot 50% bij resectie van de kopjes van de middenvoetsbeentjes II tot en met V.184 In het Marienkrankenhaus in Soest traden plantaire recidieven sporadisch op bij patiënten bij wie resectie van een kopje van een middenvoetsbeentje had plaatsgevonden. Dit gold niet voor patiënten bij wie de kopjes van de middenvoetsbeentjes II tot en V volledig waren verwijderd.

Voorafgaande succesvolle revascularisatie is de bepalende voorspellende factor voor de genezing van geamputeerde delen van de voet.185 Zonder voorafgaande revascularisatie moet 70% van de patiënten bij wie een deel van de voet is geamputeerd, nogmaals geopereerd worden; bij een succesvolle revascularisatie bedraagt dit percentage minder dan 20%. In tegenstelling tot patiënten bij wie grote amputaties hebben plaatsgevonden, hebben patiënten met amputaties op voet- en enkelniveau een Orthopedisch gezien goed te verzorgen voorvoetstomp (links) in vergelijking met een functioneel ongunstig resultaat na amputatie van de eerste, tweede en vierde teen, met aanzienlijk risico op nieuwe voetwonden (rechts) aanzienlijk hogere overlevingskans. Deze kans is 90% na vier jaar en nog steeds meer dan 75% na acht jaar.186 Meer dan 50% van de patiënten krijgt echter opnieuw te maken met ulcera of moet opnieuw geopereerd worden. De totale groep van deze patiënten wordt gekenmerkt door een hoge morbiditeit, waarbij na een amputatie 20% van de ziektetijd bepaald wordt door nieuwe ulcera. Dankzij goede verzorging kan gedurende een periode van acht jaar een nieuwe chirurgische ingreep echter bij 52% van de patiënten worden voorkomen. Meer dan tweederde van de patiënten kan na een transmetatarsale amputatie van aangrenzende gebieden herstellen en zonder beperkingen lopen.185 In tegenstelling tot patiënten met een voorvoetamputatie kunnen patiënten met een amputatie aan de achtervoet (volgens Chopart, Pirgoff en Syme) niet zonder een prothese lopen. Anderzijds kan dankzij deze ingrepen het onderbeen behouden blijven.187 De prognose van een Syme-amputatie is met name afhankelijk van een goede lokale perfusie. Bij een goede doorbloeding geneest 90% van patiënten die een Syme-amputatie hebben ondergaan. Bovendien kunnen ze met een prothese goed geholpen worden. Van de pa- tiënten draagt tweederde zijn prothese na tweeënhalf jaar nog steeds de hele dag.188 Bij patiënten met een amputatie van het onderbeen kan 66% met behulp van een prothese lopen. Bij patiënten met een amputatie van het bovenbeen is dit percentage 46%, terwijl van de mensen die aan beide benen zijn geamputeerd, slechts 19% dankzij prothesen mobiel is.189

De gemiddelde levensduur na grote amputaties bedraagt iets meer dan drie jaar. Bij 50% van de patiënten dreigt binnen vijf jaar het verlies van de andere extremiteit. Sociale reïntegratie en de intensieve verzorging van de contralaterale extremiteit staan centraal in de nazorg aan diabetici met een geamputeerde extremiteit.190

Bij uitgebreide huidbeschadigingen moet vroegtijdig de mogelijkheid van plastische chirurgie overwogen worden om de wond af te dekken.191 Hiertoe kan gebruikgemaakt worden van verschillen- de huidtransplantaten: “split skin graft”, “mesh graft” of “island flaps”.