Classificatie van diabetische voetwonden

Classificatie van diabetische voetwonden

Een optimale behandeling van het diabetisch voetsyndroom is een multidisciplinaire aangelegenheid. Dit veronderstelt daarom ondubbelzinnige communicatie tussen de verschillende leden van het behandelteam en vereist een heldere classificatie van diabetische voetwonden. Hieronder volgt een beschrijving van de eisen aan classificaties, worden de meest gebruikte classificaties gepresenteerd en hun klinische betekenis aangegeven.

Samenwerking en communicatie beïnvloeden elkaar wederzijds en veronderstellen duidelijkheid en nauwkeurigheid bij de toepassing van classificaties voor het plannen van de behandeling en de latere vergelijking ervan. Een effectieve beschrijving moet een ander niet alleen aanwijzingen voor de beste, onmiddellijk toepasbare behandeling geven, maar ook de urgentie aangeven waarmee deze behandeling moet worden uitgevoerd.

Een klinische beschrijving is niet noodzakelijkerwijs het fundament voor de classificatie van voetwonden. Ze is een doelgerichte momentopname en verandert al naar gelang de verbetering of verslechtering van de klinische toestand. Een classificatie daarentegen moet altijd en op bepaalde wonden toepasbaar zijn.

Een goede klinische beschrijving van voetwonden moet gegevens over de patiënt (ook sociale aspecten), over de aangedane voet (zijde, lokalisatie, oorzaak) en over de wond zelf (grootte, ernst, infectie, fase van wondgenezing) bevatten.132

Een moeilijkheid bij het opstellen van classificaties van diabetische voetwonden is dat ze eenvoudig genoeg moeten zijn om door alle teamleden (specialist en niet-specialist) begrepen te worden.133 Daarnaast moeten ze echter flexibel genoeg zijn om alle denkbare wonden te kunnen bevatten en tegelijkertijd specifiek genoeg om een afzonderlijke wond duidelijk te kunnen definiëren. Dankzij een adequate classificatie kunnen ook betere prognoses gegeven worden.134

De zogenoemde Wagner-classificatie, die in 1976 door Meggit is beschreven133 en in 1981 door Wagner verder is gepreciseerd135, behoort tot de meest verspreide indelingen van diabetische voetwonden ter wereld. Ze omvat zes graden (0-5). Graad 0 komt overeen met de toestand voorafgaande aan een wond (bijv. eeltvorming of toestand na genezen voetwond); graad 1 en graad 2 beschrijven oppervlakkige en diepere ulcera. Graad 3 omvat diepe ulcera in combinatie met complicaties als gevolg van infecties van (delen van) de botten en gewrichten. Met graad 4 en 5 worden respectievelijk lokale en over een groot oppervlak uitgebreide necrose beschreven. De indeling heeft als voordeel dat ze zeer eenvoudig is, maar als nadeel dat ze onnauwkeurig is. Aanpassingen door Harkless (de toevoeging B bij ischemische aandoeningen) of Reike (vermelding van de belangrijkste etiopathogenetische factor) hebben ervoor gezorgd dat ze in de praktijk beter toegepast kunnen worden.133,136

Classificatie volgens Wagner

Graad
0  geen wond, evt. voetmisvorming of cellulitis
1  oppervlakkige ulceratie
2  diep ulcus tot aan het gewrichtskapsel, de pezen of botten
3  diep ulcus met abcesvorming, osteomyelitis, infectie van het gewrichtskapsel
4 beperkte necrose van de voorvoet of de hiel
5 necrose van de gehele voet

Sinds 1996 is er het alternatieve “University of Texas Wound Classification System”.137 In deze classificatie worden vier graden (0, I, II, III) onderscheiden. Graad 0 beschrijft een preof postulcereuze toestand met volledige epithelialisatie. Graad 1 betreft een oppervlakkige wond, graad II een wond met pees- of kapselaantasting en graad III een wond met bot- of gewrichtsaantasting. De graden 0 en II twee worden aangevuld met de toevoeging B bij een gelijktijdige infectie, met de toevoeging C bij een gelijktijdige ischemie en met de toevoeging D bij een gelijktijdige infectie en ischemie. III D bijvoorbeeld is dus een wond met ischemie en infectie in combinatie met aantasting van het kapsel; II A betekent een oppervlakkige wond zonder tekenen van een infectie of ischemie.

De auteurs Lavery, Armstrong en Harkless hebben dit classificatiesysteem in 1998 op meer dan 360 patiënten getest.138 Hierbij bleek een wond van graad III (bot- of gewrichtsaantasting) een elfmaal zo hoog risico op amputatie te hebben. Patiënten met ischemie en een infectie (toevoeging D) hadden een negentigmaal zo hoog risico op een amputatie.

Rischbieter en Reike kwamen in 1998 met een soortgelijke analyse voor de aangepaste Wagner-classificatie: bij patiënten met wonden van graad 4 en 5 (lokale en algehele necrose) was het risico op amputatie negenmaal zo hoog als bij patiënten met wonden van graad 0 tot en met 3.136

Diabetische wondclassificatie van de University of Texas in San Antonio (“Armstrong-classificatie”)

Graad
0
I
II III
A
volledig geëpithaliseerde pre- of postulcereuze wond oppervlakkige wond zonder pees- of kapselaantasting wond met pees- of kapselaantasting wond met bot- of gewrichtsaantasting
B volledig geëpithaliseerde pre- of postulcereuze wond met infectie oppervlakkige wond zonder pees- of kapselaantasting met infectie wond met pees- of kapselaantasting met infectie wond met bot- of gewrichtsaantasting met infectie
C volledig geëpithaliseerde pre- of postulcereuze wond met ischemie oppervlakkige wond zonder pees- of kapselaantasting met ischemie wond met pees- of kapselaantasting met ischemie wond met bot- of gewrichtsaantasting met ischemie
D volledig geëpithaliseerde pre- of postulcereuze wond met infectie en ischemie oppervlakkige wond zonder pees- of kapselaantasting met infectie en ischemie wond met pees- of
kapselaantasting met infectie en ischemie
wond met bot- of gewrichtsaantasting met infectie en ischemie

Diagnosestructuur bij het diabetisch voetsyndroom (naar H. Reike)

1.
Basisaandoening (neuropathie, arterieel vaatlijden, mengvorm, osteoartropathie)
2. Lokalisatie (bijv. tenen, voorvoet, hiel, littekens)
3. Omvang van de wond (bijv. graad 0–5 volgens Wagner; Armstrong-classificatie)
4. Fase van de wondgenezing (reiniging, granulatie en epithalisatie)
5. Infectie (ja/nee; wel/geen bedreiging voor extremiteit)

Een nauwkeurige beschrijving en classificatie van diabetische voetwonden zijn voor de behandelplanning, prognose en vergelijkbaarheid van diabetische voetveranderingen onmisbaar. Ze moeten daarom nauwgezet worden uitgevoerd.