Diagnose van arterieel vaatlijden

Diagnose van arterieel vaatlijden

De belangrijkste onafhankelijke factor die het risico op amputatie bij diabetici beïnvloedt, is ischemie van de betreffende extremiteit als gevolg van arterieel vaatlijden. In het merendeel van de gevallen liggen arteriële doorbloedingsstoornissen aan degeneratieve arteriosclerotische vaatprocessen ten grondslag. Deze leiden tot elasticiteitsverlies van het betreffende bloedvat en uiteindelijk tot vernauwing van het lumen. Een adequate en vroegtijdige diagnose van doorbloedingsstoornissen en kennis van de bijzonderheden van de aandoening bij diabetici zijn onontbeerlijk om onnodige amputaties te voorkomen.

De prevalentie van arteriële doorbloedingsstoornissen in Duitsland ligt in de leeftijdsgroep van 55 tot 64 jaar bij circa 10%112, bij mensen met diabetes type 2 is dat percentage met 21% meer dan tweemaal zo hoog.113 De leeftijd van de patiënt, hoge bloeddruk en nicotineabusus zijn bij diabetici andere belangrijke risicofactoren. Terwijl de frequentie van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) bij diabetici is toegenomen en deze aandoening zich op jongere leeftijd manifesteert, komt de voortgang niet overeen met die van niet-diabetici.114

De foutieve diagnose van een afsluitende microangiopathie, de valstrikken in de apparatieve diagnostiek bij een Mönckeberg- mediasclerose, hun betekenis voor het bijzondere verdelingspatroon van PAV bij diabetici, de klinische bijzonderheden bij een gelijktijdige sensomotorische diabetische neuropathie en een stappenschema voor de diagnose van arterieel vaatlijden zullen hieronder uitgebreider besproken worden.

De primaire taak bij het beoordelen van diabetische voetwonden is het onderscheiden van neuropathische en (neuro-)ischemische kenmerken. Het fundamentele onderscheid tussen beide vormen is de aan- of afwezigheid van de polsslag. De belangrijkste basishandeling bij de diagnosestelling is daarom het voelen van de polsslag in de voet. Het doppleronderzoek van de perifere slagaders via het meten van de wiggedruk (bepaling van de enkelarmindex) 115 en eventueel oscillografisch onderzoek of hydrostatische meting van de druk in de tenen116, 117, 118 bij mediasclerose zijn niet-invasieve onderzoeksmethoden die aanvullende gegevens opleveren.

Bij het meten van de wiggedruk moet een enkel-armindex van minder dan 0,9 als een indicatie van arterieel vaatlijden beschouwd worden, ongeacht de aan- of afwezigheid van mediasclerose. 119 Een hoog percentage diabetici heeft last van verkalking van de tunica media in de slagaders. Deze werden voor het eerst in 1900 door Mönckeberg beschreven en zijn naar hem genoemd.120 De bloedvaten worden hierdoor stijf, waardoor de bij de dopplerdrukmeting vastgestelde waarden niet correct zijn. Een vernauwing van de lumina van de bloedvaten of een vermindering van de doorbloedingsreserve bij mediasclerose konden uitgesloten worden.121 Er bleken echter aanwijzingen te zijn voor een verband tussen mediasclerose en het met name distalere verdelingstype van PAV bij diabetespatiënten.122

Klinische en apparatieve diagnostiek bij het diabetisch voetsyndroom

Neuropathologische toestand
Arteriële toestand
Anamnese:
diabetesduur klinische neuropathologische symptomen (“positieve symptomen” zoals pijn ’s nachts of in rust; “negatieve symptomen” zoals beperking of afwezigheid van vibratie-, pijn-, tast-, temperatuur- of aanrakingszin) microvasculaire aandoeningen aan ogen en nieren, verder alcoholmisbruik
Anamnese:
klinische symptomen van arterieel vaatlijden zoals rustpijn of claudicatio (pijn onder belasting, beide bij gelijktijdige neuropathie vaak niet aantoonbaar) vasculaire risicofactoren zoals hoge bloeddruk, nicotinegebruik, overgewicht en stoornissen van de vetstofwisseling
Inspectie:
warme, droge, gebarsten huid atrofie van de spieren in de voet in combinatie met voetmisvormingen hyperkeratosen en subeeltige hematomen
Inspectie:
koele, bleke of vale, atrofe huid verlies van huidaanhangsels, haarverlies typische necrose op de tenen
Onderzoeken:
reflexonderzoek (ASR) vibratiezin (Rydel-Seifferstemvork, biothesiometer), Semmes-Weinstein-monofilament (10 g) temperatuurzin (Tip-Therm)
Onderzoeken:
palpatie van de polsslag in de voet doppleronderzoek met meting van de wiggedruk (enkel-armindex, hydrostatische teendruk) duplexsonografie evt. transcutane zuurstofmeting invasief en niet-invasief radiologisch onderzoek (DSA, CO-angiografie, NMR-angiografie)

 

PVA-patiënten met mediasclerose hebben significant vaker tibiale of peroneale afsluitingen dan diabetici zonder mediasclerose of niet-diabetici. Incompressibiliteit van de slagaderen bij meting van de wiggedruk wordt naar gelang de literatuurbron verondersteld bij een enkel-armindex (ABI of AAI) van respectievelijk 1,35 en 1,5.23 Als indicatie voor mediasclerose geldt een index van meer dan 1,2.122 Het zekerste bewijs kan verkregen worden door middel van een röntgenfoto van de voorvoet. Hierop is de mediasclerose als klassieke “dubbele rails” te zien.120

De mediasclerose is een aandoening die op oudere leeftijd ook bij niet-diabetici vaker voorkomt. Bij diabetici komt mediasclerose dus vaker vroegtijdig voor en dit wordt nog versterkt door een diabetische neuropathie, met name in het geval van een aandoening van de autonome zenuwvezels (verlies van modulatie van de tonus in de bloedvaten).120

 

 

Klinische afbeelding van diabetische
osteoartropathie met bijbehorende
röntgenfoto: meerdere fracturen in de
middenvoet met volledig verlies van
de oorspronkelijke voetboog

 

 

 

 

De mate van verkalking van de slagaders correleert met de meetbare vibratiezin en de diabetesduur.124 Bij patiënten met een ernstige vorm van diabetische osteoartropathie bij wie een aandoening van de autonome zenuwvezels typisch is, treedt mediasclerose in 80% tot 90% van de gevallen op.120 Zoals aangegeven, kan voor de diagnose naast de oscillografie de hydrostatische teendrukmeting gebruikt worden.116, 117, 118 Deze gaat uit van de fysiologisch lagere druk in de teenslagaders, de veelvoorkomende uitsparing hiervan bij de mediasclerose en de demaskering van de mediasclerose bij opheffing van de extremiteit boven hartniveau. Hierbij moeten waarden van meer dan 70 mmHg als normaal worden beschouwd.

Er kan gesteld worden dat het bij de Mönckeberg-mediasclerose om een niet-afsluitende angiopathie gaat die kenmerkend is voor diabetes mellitus, met name voor een diabetische neuropathie. Ze bezit mogelijk prognostische betekenis voor later optredend perifeer arterieel vaatlijden en myocardinfarcten met dodelijke afloop.125

De betekenis van microcirculatoire stoornissen op capillairniveau voor het optreden en de voortgang van voetwonden staat nog steeds ter discussie. Specifieke afsluitende (d.w.z. het lumen verplaatsende) processen in de microcirculatie van diabetici kunnen inmiddels worden uitgesloten.126, 127 Deze werden lange tijd (en helaas ook nu nog) als reden gebruikt voor een zo vroeg en hoog mogelijke amputatie van de extremiteit bij diabetici. Functionele misvormingen met beperking van de mogelijk versterkte doorbloeding in het capillairgebied (bijv. bij een infectie of bij langdurige druk) en een verslechtering van hemodynamische, endotheliale en cellulaire functies bij onvoldoende regulering van de bloedsuiker moeten echter als zeker beschouwd worden.128 Capillaire microscopie, laserfluxmeting en transcutane zuurstofmeting zijn tegenwoordig standaardmethoden voor het meten van microcirculatoire vaatproblemen. Bij patiënten met het diabetisch voetsyndroom moet gangreen in combinatie met een voelbare polsslag in de voet niet meer beschouwd worden als het gevolg van een afsluitende microangiopathie, maar veeleer als aanwijzing voor een neuropathische, geïnfecteerde voet met septische embolieën en dienovereenkomstig behandeld worden.120,129

Volgens Fontaine is de fase-indeling van PAV bij een gelijktijdige diabetische neuropathie met verlies van gezichtsvermogen bij diabetici vaak slechts beperkt toepasbaar. De klassieke ischemische pijn na belasting, die tot fase II behoort, kan net zoals de rustpijn (bij Fontaine fase III) bij diabetici niet zonder voorbehoud worden toegekend. Ook af en toe voorkomende neuropathische prikkelingen tijdens rustpijn kunnen bij arterieel vaatlijden soms maar moeilijk onderscheiden worden. Er moet daarom absoluut gestreefd worden naar een goede klinische en vroegtijdige en effectieve apparatieve diagnostiek. Een sonografische weergave van de slagaders en nader angiografisch onderzoek (conventionele angiografie, digitale subtractieangiografie, MR-angiografie130 en CO2-angiografie131 moeten volgens de richtlijnen van de Europese consensuspaper van 1990 ook bij primaire neuropathische wonden met vertraagde genezing en voorafgaande aan elk amputatieadvies bij diabetische voetulcera of gangreen uitgevoerd worden. In het beeldvormende onderzoek moeten altijd de voetslagaders opgenomen zijn.115Vanwege haar grotere effectiviteit in het beoordelen van de lengte van afsluitingen en haar hoge kostenefficiëntie moet op de middellange termijn rekening worden gehouden met een vervanging van de huidige angiografische onderzoeksmethoden door de MR-angiografie. 130 Ook de CO2-angiografie heeft als niet-allergische methode en vanwege de afwezigheid van niertoxiciteit duidelijke voordelen ten opzichte van de tegenwoordig toegepaste procedures. 131