Invloed van voorlichting aan risicopatienten

Invloed van voorlichting aan risicopatienten

Hoewel er al vanaf het moment dat er insuline toegediend moet worden, aandacht besteed wordt aan de voorlichting van patiënten, was voorlichting geen belangrijk onderdeel van de behandeling van diabetische patiënten zolang het overtuigen- de bewijs van therapeutische effectiviteit ontbrak. Preventieve voetverzorgingsprogramma’s waarvan patiëntenvoorlichting een belangrijk onderdeel vormde, waren de eerste programma’s die een duidelijk voordeel hadden. Al in 1969 werd in Californië een diabetesprogramma toegepast waarvan voorlichting en een telefonische hulplijn deel uitmaakten. Hierdoor liep in Los Angeles het aantal wekelijkse consulten voor ernstige voetproblemen terug van 320 tot 40.204 Assal ontdekte dat in Genève 22 van de 23 patiënten bij wie een onderbeen was geamputeerd, helemaal niet voorgelicht waren over preventieve maatregelen of vroegtijdige behandelmethoden. Daarentegen hadden alle elf de patiënten bij wie een ingreep aan de voet volstond, van de voorlichting geprofiteerd. Het betrof hier geen gecontroleerde onderzoeken, maar uitgebreide programma’s die uit verschillende behandel- en voorlichtingsmethoden bestonden. Het aandeel dat voorlichting op het succes van de behan- deling had, kon daarom nauwelijks geïsoleerd van de verbeterde medische verzorging worden bepaald. Uit onderzoek naar het belang van voorlichting bleek dat 40% van de ziekenhuisopnamen vanwege diabetische voetproblemen het gevolg was van psychologische problemen of een gebrekkige informatieverstrekking.205

Aan het eind van de jaren tachtig van de twintigste eeuw werd vervolgens een serie onderzoeken uitgevoerd om enerzijds het geisoleerde effect van patiëntenvoorlichting vast te stellen en anderzijds verschillende voorlichtingsprogramma’s op hun effectiviteit te vergelijken.206 De invloed van een eenvoudig, één uur durend voorlichtingsprogramma was onderwerp van een prospectief onderzoek waarin de voorgelichte groep dia’s van voetwonden bij diabetici te zien kreeg. Na een jaar waren het aantal ulcera en het amputatiepercentage in de controlegroep (geen voorlichting) driemaal zo hoog als in de voorgelichte groep.207 Een voorlichtingsprogramma met praktische oefeningen zorgde ten opzichte van een gewone publieke bijeenkomst in ieder geval op de korte termijn voor een duidelijke verbetering van de kennisstand van de patient en voor gedragsveranderingen, met name wat betreft de verzorging van de nagels en de dagelijkse voetcontroles door de patient.208 Ten opzichte van een eenvoudig één uur durend voorlichtingsprogramma verhoogde een programma waarin gedurende vier weken elke week anderhalf tot tweeenhalf uur voorlichting werd gegeven en waaraan meegewerkt werd door een voetverzorger en een psycholoog, niet alleen de kennisstand van de patient maar bewerkstelligde het ook een blijvende gedragsverandering. Het aantal voetproblemen nam duidelijk af en routinematige verzorging van de eigen voeten en de naleving van het advies gebruik te maken van professionele voetverzorging kwamen in de interventiegroep veel vaker voor.209 patiëntenvoorlichting moet daarom eenvoudig, relevant en consistent (identiek in woord en geschrift) zijn en belangrijke informatie herhalen. De eenvoud van relevante voorlichtingsprogramma’s kan niet vaak genoeg benadrukt worden, want veel van de patiënten die te maken krijgen met voetproblemen, zijn eenvoudige, gewone mensen die weinig ophebben met verwarrend taalgebruik en complexe voorlichtingsprogramma’s. Voorlichtingsprogramma’s moeten derhalve ook rekening houden met de sociale achtergrond en het opleidingsniveau van de betreffende patiënten. Het programma moet probleemgericht zijn en de patient moet het gevoel hebben dat kennis van bepaalde zaken absoluut onontbeerlijk is. Hij mag niet het idee krijgen dat het voorlichtingsprogramma slechts een verplicht nummer is. Ook moeten het doel en de methode van het voorlichtingsprogramma op de patiënt en zijn behoeften zijn afgestemd. Een voorlichtingsprogramma is namelijk slechts succesvol als het erin slaagt gewoonten en gedragingen te veranderen. Met name in het geval van oudere patiënten, die vaak niet meer in staat zijn eenvoudige voetcontroles zelf uit te voeren, moeten de partner, familieleden of verpleegkundige bij het voorlichtingsprogramma betrokken worden. Een intensief voorlichtingsprogramma, ten slotte, moet gericht zijn op bepaalde, bijzonder bedreigde doelgroepen. Een teveel aan voorlichting aan gezonde diabetici kan in het ergste geval zelfs contraproductief werken.210 Het is niet moeilijk bewijzen voor gebrekkige patiëtenvoorlichting te vinden: 25% van alle patiënten met diabetes type 1 en 50% van alle patiënten met diabetes type 2 beschouwen het verlies van gevoel in de onderste extremiteit niet als het gevolg van hun ziekte. Slechts 30% van alle patiënten met een voetulcus ziet zichzelf als patient met een risico op voetwonden en net zo weinig patiënten hebben voorafgaande aan hun wond ooit informatie ontvangen over voet- en nagelverzorging.211 Omstandigheden, zoals een diabetische neuropathie of arterieel vaatlijden, die het risico op een amputatie ten opzichte van gezonde mensen respectievelijk 40% en 160% verhogen, leiden er niet toe dat artsen in sterkere mate voetverzorging voorschrijven of deze patiënten uitvoeriger voorlichten. Pas als er sprake is van een voetwond of er al een amputatie is uitgevoerd (elfvoudige toename van het risico op een nieuwe amputatie!!), krijgen deze patiënten intensievere medische zorg.212 Een niet-gestandaardiseerde behandeling is ongeveer tweemaal zo vaak oorzaak van een drastische verslechtering van voetwonden bij diabetici als onachtzaamheid van de patient.213 Het voorlichtingsprogramma moet zich dus zowel op de medische professionals (artsen, verpleegkundigen) als op de patient en zijn familieleden richten. Het vroegtijdig herkennen van een risicovoet en aanwijzingen voor pathologische veranderingen aan de voet van de diabeticus zijn de belangrijkste verantwoordelijkheid bij de poliklinische zorg aan diabetische voetpatiënten. De grootste barriere hiervoor is meestal een logistieke, namelijk de patient de gelegenheid geven en verzoeken bij het bezoek aan de arts regelmatig zijn schoenen en sokken uit te trekken. Terwijl slechts van 20% van de patiënten die bij een bezoek aan de arts schoenen en sokken droegen, de voeten gecontroleerd werden, bedroeg dit percentage 60% bij patiënten die blootsvoets bij hun arts verschenen. Voetonderzoek is een bijzonder effectieve, maar helaas veel te zelden toegepaste preventieve maatregel. In een Nieuw-Zeelands onderzoek kwamen bij 50% van een groep niet-geselecteerde diabetici wonden (bijv. ulcera) of predisponerende veranderingen (schimmelinfecties, maceratie of eeltvorming) voor. Van slechts 40% van de patiënten met bestaande blaren of voetulcera waren in de twaalf maanden voorafgaande aan dit onderzoek de voe- ten onderzocht.214

Naast de voorlichting aan patiënten over de gevaren voor hun voeten en de beginselen van een correcte voetverzorging moeten voorlichtingsprogramma’s voor patiënten met een hoog risico instructies bevatten voor het juiste gedrag in geval van voetwonden en een amputatie. Bij een diabeticus mag er vandaag de dag geen amputatie uitgevoerd worden zonder een uitgebreid angiologisch onderzoek (waaronder begrepen een complete angiografie). Bovendien moeten de patiënten aangespoord worden voorafgaande aan een geplande amputatie altijd een second opinion aan te vragen, indien mogelijk bij een gespecialiseerde instelling.215