Schoeisel voor diabetici

Schoeisel voor diabetici

Tussen de 28%78 en 55%79 van alle voetwonden bij diabetici worden veroorzaakt door het schoeisel. In principe dienen schoenen bij diabetici en niet-diabetici hetzelfde doel: ze worden op grond van subjectieve en modieuze redenen uitgekozen en, hiervan zijn de mensen zich het minst bewust, dienen ter bescherming van de voeten. Sommige mensen gebruiken (of misbruiken) schoenen ook om veranderingen aan de voet te verbergen. Medische functionaliteit is dus slechts een van de vele aspecten van schoeisel. Het belang van schoenen tot dit puur functionele aspect te reduceren of zelfs tot het deelaspect bescherming van de voet van de diabeticus tegen elk type trauma, is voor de patient vaak moeilijk te begrijpen en zorgt voor interactieproblemen tussen de behandelaar en deze patiënten.220

Pas in de afgelopen jaren is men in toenemende mate het belang van geschikt schoeisel voor diabetici gaan inzien. Ondertussen zijn er zowel voor speciale confectieschoenen (circa EUR 205 per paar) als voor handgemaakte orthopedische maatschoenen (circa EUR 870 per paar) resultaten van gecontroleerde klinische casestudy’s beschikbaar over de profylaxe van recidieven bij voetulcera.221, 222, 223, 224, 225 Hieruit blijkt dat het percentage recidieven door fasegericht, aangepast schoeisel na één jaar tot circa 25% en na twee jaar tot circa 40% kan worden teruggebracht. Dit effect is nog groter als men alleen het voorkomen van schoeiselgerelateerde recidieven analyseert die optreden na een eerste voetwond die eveneens door het schoeisel is veroorzaakt. Volgens deze zienswijze behoedt orthopedisch schoeisel dat dagelijks gedragen wordt, gedurende een periode van twee jaar 86% van de patiënten voor een recidief.78

Voor diabetici bedoelde orthopedische confectieschoen met stijve afrolzool en verhoogde neus (firma Buratto)

Het af en toe dragen van gewone schoenen (27%), een verkeer- de verhouding tussen voetvorm en maatschoen in geval van grotere misvormingen (27%) en harde neuzen veroorzaken ondanks de orthopedische schoenen nieuwe voetwonden.226

De Engelsman Tovey heeft in 1984 basiskenmerken van voor diabetici bedoeld schoeisel vastgesteld. Deze zijn tot op de dag van vandaag van toepassing. 20 De basiskenmerken van Tovey zijn een lage hak ter vermijding van een verhoogde druk op de voorvoet, een brede voorvoet zonder een stijve neus en voldoende ruimte voor een elastische steunzool. Ook moet voor het bovendeel hoogwaardig zacht leder worden gebruikt en mogen er aan de binnenzijde geen naden zitten. Om de plantaire druk te verminderen, moet schoeisel voor diabetici tegenwoordig ook een stijve loopzool met een verminderde afwikkeling ter hoogte van de bal van de voet hebben.224 De drukvermindering op de zool bedraagt bij deze schoenen met bijbehorende, meerlagige steunzool ongeveer 40% tot 50% ten opzichte van normale schoenen 227, 228 en 60% ten opzichte van het lopen op blote lopen.228 Speciaal gevoerde sokken kunnen de drukbelasting ook nog met 30% verminderen en bovendien de werking van schuifkrachten beper- ken.229, 230 Sommige auteurs beschouwen voldoende diepe schoenen als minimale vereiste totdat er een definitieve orthopedische schoen is vervaardigd, als speciaal schoeisel door de patiënt wordt afgewezen en als er geen misvormingen aan de voet zijn.227, 231, 232 Dit type schoeisel vermindert de plantaire druk met circa 30% tot 45%.

Dat er desondanks bij een kwart van de patiënten jaarlijks recidieven optreden, heeft verschillende oorzaken. Enerzijds is de acceptatie door patiënten van schoeisel voor diabetici met 22%233 tot 63%234 onvoldoende. Hoewel het uiterlijk van de orthopedische maatschoenen geen enkele patiënt beviel, droegen toch nog 51 van de 85 patiënten van de voetpoli hun maatschoenen bij een onaangekondigde controle. De patiënten die hun schoenen trouw droegen, waren ouder en hadden vaker een amputatie ondergaan dan de minder trouwe patiënten.235

Als de patiënt bij de vormgeving van de schoenen betrokken wordt en er een grotere keuze aan modellen en kleuren is, zou de bereidheid om dit schoeisel te dragen kunnen toenemen. Uitgebreidere voorlichting, met name aan patiënten met schoeiselgerelateerde wonden, een voldoende aantal geschikte schoenen en het voorschrijven van pantoffels zouden eveneens aan een vermindering van recidieven kunnen bijdragen. Aan 22% van de patiënten van een Zuid-Duitse diabeteskliniek die last van voetulcera hadden,79 en een even groot aantal patiënten van de voetpoli van het Marienkrankenhaus in Soest in 1994 en 1995 waren geen orthopedische schoenen voorgeschreven.78 Een regelmatige controle van de schoenen en steunzolen, met name de eerste tijd nadat ze zijn voorgeschreven, en een consequente verbetering van tekortkomingen zijn absoluut noodzakelijk voor het borgen van de kwaliteit en het voorkomen van ulcera. Een andere barriere voor het dragen van orthopedisch schoeisel bleek uit een Amerikaans onderzoek: slechts 6% van alle artsen die op de hoogte waren van de mogelijkheid om orthopedisch schoeisel voor te schrijven waarvan de kosten door de ziektekostenverzekeraar vergoed worden, schreven in de daaropvolgende drie jaar dit schoeisel voor (1 op de 10 orthopeden, 1 op de 21 internisten en slechts 1 op de 53 huisartsen). Van de deelnemende patiënten die orthopedisch schoeisel voorgeschreven kregen, had 59% al een voetulcus en had 25% een amputatie ondergaan.236

Blauwe afdruk van de geringe voetverandering bij een diabeticus: door hierop de eigen schoenen te plaatsen kan de verkeerde verhouding van schoenmaat en grootte van de voet duidelijk in beeld worden gebracht

In vergelijking met onderzoek naar het voordeel van orthopedisch schoeisel ter voorkoming van recidieven zijn er minder gegevens beschikbaar over de profylaxe bij patiënten zonder een voetwond. In een Duits onderzoek kreeg gedurende een periode van twee jaar slechts 1 van de 21 patienten zonder een voetwond in orthopedisch schoeisel een voetwond;226 in een ander onderzoek waren dat 2 van de 49 patiënten.237 Voorspellende factoren voor het optreden van voetwonden in deze groep patienten zijn de aanschaf van nieuwe schoenen in de zes maanden die aan het ontstaan van de voetulcus voorafgaan, en de verkeerde schoenmaat.238 Bij 80% van een populatie diabetespatiënten, van wie 27% al eens een voetulcus had gehad, waren bij de aanschaf van schoenen de voeten nog nooit gemeten.212

Uit recent onderzoek naar dit onderwerp is naar voren gekomen dat voeten van diabetici met een neuropathie in de lengte weliswaar met normale pasvormen overeenkomen, maar dat de normale schoenbreedte G voor 65% tot 95% van de patiënten te smal is. Zelfs de extra brede maat G (extra large) was voor 44% tot 84% van de patiënten nog te smal.239 Uit een ander onderzoek blijkt dat slechts circa 20% van de diabetici onder voorbehoud gewone schoenen dragen. Circa 60% van de patiënten zou orthopedische confectieschoenen kunnen dragen en 22% van de diabetische mannen en 13% van de diabetische vrouwen passen uitsluitend handgemaakte maatschoenen.240 Hoewel de Duitse ziekenfondsen nadrukkelijk hebben aangegeven klinisch onderzochte orthopedische confectieschoenen momenteel niet te vergoeden, zou het merendeel van de patiënten met dit schoeisel voordelig en fasegericht geholpen kunnen worden. Alleen patiënten die ernstigere misvormingen hebben of bij wie al een deel van de voet is geamputeerd, hebben behoefte aan de duurdere handgemaakte maatschoenen. Het belang van computerondersteunde voetdrukmetingen voor de productie en controle van orthopedisch schoeisel voor diabetici, kan op dit moment nog niet definitief bepaald worden.

 

Resultaat van een computerondersteunde plantaire voetdrukmeting bij een patiënt met een hallux rigidus
en een verhoogde voetdruk van de middenvoet bij diabetische osteoartropathie (Fatscan-meetsysteem, firma Megascan)

 

 

Schoeisel voor diabetici: indeling naar risicogroep

Ia. Diabetes mellitus zonder PNP/AV*: confectieschoen.

Ib. Zoals hierboven, met voetmisvorming: steunzolen, orthopedische voorzieningen.

IIa. Diabetes mellitus met PNP/AV*: geschikte orthopedische confectieschoen. De minimale vereisten voor een dergelijke schoen zijn bijvoorbeeld voldoende teenruimte, de juiste breedte, geen naden in de neus, zacht leder, uitneembaar voetbed met zachte voering en vermindering van de maximale druk met minstens 30% ter hoogte van de middenvoetsbeentjes. Geen harde neuzen. De effectiviteit van orthopedische confectieschoenen, met of zonder bewerkt voetbed, moet via wetenschappelijk onderzoek vastgesteld worden.

IIb. Zoals hierboven, met voetmisvorming: orthopedische confectieschoen indien geschikt; orthopedische voorzieningen die zijn afgestemd op de voetmisvorming en/of een voetbed dat aan de betreffende persoon is aangepast; eventueel maatschoenen. Controle van het voetbed en regelmatige vervanging.

III. Voet zoals onder II en toestand na ulcus: schoeisel zoals onder II.

IV. Voet zoals onder II en ernstige misvorming of osteoartropathie: maatschoenen, orthesen, binnenschoenen.

V. Toestand na amputatie van deel voet: zo- als onder IV plus teen- en voorvoetprothesen. Ook de effectiviteit van maatschoenen met een bewerkt voetbed moet via wetenschappelijk onderzoek vastgesteld worden. Momenteel zijn er namelijk geen standaarden op het gebied van materialen en de constructie van maatschoenen voor de diabetische voet.

VI. Schoeisel voor acute ulcera etc.: bij plantaire ulcera komen verscheidene schoenen en prothesen voor drukontlasting in aanmerking en bij niet-plantaire ulcera ver- bandschoenen. Ook de effectiviteit van verschillende orthopedische schoenen en schoenen voor drukontlasting moet via wetenschappelijk onderzoek worden vastgesteld. OSM Erich Gromotka OSM Georg Seeßle OSM Jürgen Stumpf OSM Karl Türk Dr. Bettina Born Dr. Christoph Metzger Dr. Maximilian Spraul Werkgroep “Qualitätskriterien und Evaluation der Schuhversorgung beim diabetischen Fuß”

* PNP = polyneuropathie
AV = arterieel vaatlijden