Structuren voor screening, behandeling en nazorg van patiënten met het DVS

Structuren voor screening, behandeling en nazorg van patiënten met het DVS

De enorme financiele belasting en het menselijk leed dat door het diabetisch voetsyndroom wordt veroorzaakt, moeten niet lijdzaam worden geaccepteerd. In de afgelopen jaren is uit talrijke onderzoeken gebleken dat meer dan 50% van alle amputaties bij diabetici vermijdbaar is als er op de volgende manier gehandeld wordt:

  • regelmatige controle van de voeten en het schoeisel van diabetici via een bezoek aan de arts;
  • preventieve voetverzorging en orthopedisch schoeisel bij patiënten met een hoog risico en aanvullende voorlichting;
  • gebruik van multifactoriele en multidisciplinaire behandelconcepten in geval van voetwonden;
  • vroegtijdige diagnose en tijdige behandeling van perifere doorbloedingsstoornissen bij diabetici;
  • blijvende nazorg van patiënten die voetulcera hebben gehad of reeds een amputatie hebben ondergaan;
  • strikte naleving van vastgestelde amputatie-indicaties241 en het opzetten van amputatieregisters.

De behandeling van het diabetisch voetsyndroom in niet-gespecialiseerde Duitse ziekenhuizen aan het begin van de jaren negentig van de twintigste eeuw gaf echter een ander, somber beeld te zien: bijna 50% van de daar behandelde voetwonden eindigde met een amputatie en 1 op de 2 amputaties was een grote amputatie. Bij patiënten met uitsluitend arterieel vaatlijden bedroeg het percentage grote amputaties 56%, bij patiënten met complexe, neuro-ischemische aandoeningen 38% en zelfs bij patiënten met uitsluitend neuropathische voetwonden eindigde 27% van de behandelingen met een amputatie van de extremiteit. Inadequate conservatieve behandelconcepten en het volledig negeren van vaatchirurgische behandelmogelijkheden vormden de oorzaak voor de angstaanjagend hoge amputatie- percentages in dit onderzoek.242 Als patiënten bij wie de indicatie kleine of grote amputatie was gesteld (meestal op eigen initiatief), naar een gespecialiseerde instelling werden overgebracht, dan kon door de toepassing van alle therapeutische mogelijkheden 83% van de dreigende amputaties van de extremiteit en 79% van de geplande amputaties van een deel van de voet voorkomen worden.243

Dat het ook anders kan, was al jaren eerder op indrukwekkende wijze aangetoond. In Atlanta had Davidson reeds in de jaren zeventig de mogelijkheden laten zien om via een teamconcept met screening van de risico’s, voorlichting en consequente nazorg het aantal amputaties bij diabetici te verminderen.21 De amputatiepercentages halveerden tussen 1973 en 1980 nadat dit pakket aan maatregelen was ingevoerd (van 13,3 naar 6,7 amputaties per 1000 patiënten per jaar). In totaal konden in deze periode 555 amputaties worden voorkomen. Soortgelijke cijfers kwamen in de jaren daarop beschikbaar voor Zwitserland, Engeland,221, 244 Scandinavie,245, 246 Italie,247 en ten slotte Duitsland24, 248. De genezingspercentages van diabetische voetwonden bedroegen voor ischemische wonden tussen de 72% en 80% en voor neuro- pathische, geinfecteerde voetulcera tussen de 86% en 95%.221, 249 In de diabetes-voetpoli van het Marienkrankenhaus in Soest konden tussen 1994 en 1998 grote amputaties bij uitsluitend neuropathische voetwonden volledig voorkomen worden en zelfs bij uitsluitend ischemische wonden verminderde het aantal amputaties met 40%.250

De oprichting van diabetes-voetpoli’s leidt echter niet alleen tot een duidelijke vermindering van de noodzakelijke amputaties en als gevolg daarvan tot een verbetering van de levenskwaliteit van de betreffende patiënten, maar ook tot aanzienlijke kostenbesparingen. De duur van een ziekenhuisopname kan vanwege de poliklinische behandelmogelijkheden teruggebracht worden van gemiddeld 40 dagen242 naar circa 20 dagen24, een verkorting van ongeveer drie weken. Bij het merendeel van de uitsluitend neuropathische wonden kan ziekenhuisopname zelfs helemaal voorkomen worden.23

Het percentage patiënten met kritieke ischemie van de extremiteit dat zijn been kan behouden, bedraagt bij de toepassing van alle vaatchirurgische mogelijkheden (43% crurale en 12% pedale vaatreconstructies) na twee jaar 85%. Dit percentage is bijna net zo hoog als dat van patiënten met neuropathische wonden en als complicatie een ernstige infectie. Als een vaatreconstructie bij patiënten met ischemische wonden niet mogelijk is, daalt het percentage patiënten van wie de extremiteit behouden kan worden, na twee jaar tot nog maar 17%.249

De diabetes-voetpoli’s hebben hun waarde echter niet alleen bewezen door een verbeterde prognose van manifeste voetwonden, maar ook doordat ze wonden weten te voorkomen bij patiënten met een hoog risico die nog geen ulcera hebben. Gedurende een periode van drie jaar kregen patiënten die niet regelmatig door een voetpoli behandeld werden, 24-maal zo vaak een voet- ulcus als patiënten die wel regelmatig naar de voetpoli gingen. Niet-trouwe patiënten (hier: patiënten die meer dan de helft van de controleafspraken niet nakomen) zorgden ervoor dat voor alle patiënten, waaronder begrepen de patiënten die al eerder voet-wonden hadden gehad, de waarschijnlijkheid van ulcera 54-maal en het risico op een amputatie 20-maal zo hoog was.251

Patiënten met het diabetisch voetsyndroom blijven levenslang patiënten met een zeer hoog risico. Ondanks gestructureerde nazorg krijgt circa eenderde van de patiënten binnen een jaar na genezing van de eerste wond te maken met het eerste recidief,78, 37 na twee jaar ligt dit percentage tussen de 40% en 50%,78, 79, 37 en na vijf jaar geldt dit voor zeven van de tien patiënten37. Bij patiënten die al een amputatie hebben ondergaan, wordt het jaarlijkse risico op een recidief zelfs geschat op 85%.252 Als deze patiënten na genezing van een voetwond niet continu nazorg van een gespecialiseerde instelling ontvangen, bedraagt in geval van een recidief het risico op een amputatie bijna 70%. Als ze door een voetpoli behandeld worden, daalt dit risico tot circa 20%.253 Uit een onderzoek van het Marienkrankenhaus in Soest onder 30 patiënten die ondanks behandeling door een diabetes-voetpoli een recidief kregen, kon bij een tweede wond een amputatie zelfs helemaal voorkomen worden. De noodzaak van een ziekenhuisopname was bij een eerste wond 73% en dit percentage daalde bij een recidief tot 7%; de genezingsduur liep terug van 64 naar 29 dagen.254

Een gestructureerde behandeling had ook een positieve invloed op het voorkomen van voetwonden bij patiënten met een hoog risico, het verloop van manifeste voetwonden en de prognose van recidieven.

Om vroegtijdig een deskundige, succesvolle behandeling van patiënten met diabetische voetwonden mogelijk te kunnen maken, moeten alle bestaande gedifferentieerde instellingen regionaal gaan samenwerken. Uit een recent Zweeds onderzoek kwam naar voren dat er 31 tot 189 dagen lagen tussen het eerste bezoek aan een huisarts in verband met een voetwond en het begin van de verzorging door een voetpoli. Bij 44% van de patiënten werd begonnen met een antibioticabehandeling; andere behandelmethoden, zoals drukontlasting, werden echter slechts in 8% van de gevallen toegepast.255 In een prospectief onderzoek van het Marienkrankenhaus in Soest gold voor 153 patiënten die nog niet eerder voorgelicht waren over hoe ze bij voetproblemen moesten handelen, dat er tussen het begin van de wond en hun eerste bezoek aan de diabetes-voetpoli gemiddeld 71 dagen lagen; bij 62 patiënten die wel al voorlichting hadden gekregen of vanwege een eerdere wond al door de voetpoli behandeld waren, was dit 13 dagen. De bijbehorende amputatiepercentages waren respectievelijk 24% en 10%.256.

De huisarts moet verantwoordelijk zijn voor het identificeren van patiënten met risico op voetwonden, het inwinnen van cruciale gegevens van deze patiënten, het waarborgen van preventieve maatregelen en het regelmatig controleren van de voet. Lichte voetwonden kunnen, indien mogelijk, in een diabetespraktijk verzorgd worden en, indien nodig, naar een gespecialiseerde diabetes-voetpoli worden doorverwezen. Daar moeten in samenwerking met diabetologen, chirurgen en vaatchirurgen, voetverzorgers, orthopedische schoenmakers en interventieradiologen ook complexe voetwonden volledig gediagnosticeerd en behandeld kunnen worden. Deze gespecialiseerde instellingen moeten beschikken over voorzieningen voor noodsituaties, opnamemogelijkheden en gekwalificeerd personeel. Probleemgerichte interdisciplinaire bezoeken kunnen de efficientie van deze instellingen verder verbeteren.

Het succes van dit netwerk van voorzieningen vereist vloeiende overgangen (die door de strikte scheiding van ambulante en klinische zorg in Duitsland vaak bemoeilijkt worden), geen angst voor onderlinge contacten en richtlijnen die voor alle betrokkenen gelden en in de praktijk worden nageleefd. In mei 1999 werd door de International working group on the diabetic foot voor het eerst een consensuspaper voor de diagnose en behandeling van de diabetische voet gepubliceerd die hieraan beantwoordde. Er is een Duitse vertaling van deze paper beschikbaar.