Behandelingsmogelijkheden

Deze groep omvat een aantal complexere wondzorgtechnieken die aangewend kunnen worden bij moeilijk helende wonden. Technieken die hieronder werden opgenomen zijn:

  • Hyperbare zuurstoftherapie
  • Therapie met gepolariseerd licht
  • Vacuümtherapie
  • Celculturen
  • Madentherapie
  • Autologe bloedplaatjes
  • Hyperbare zuurstoftherapie

Hyperbare zuurstoftherapie is een behandeling waarbij men ernaar streeft om de toevoer van O2 toevoer naar de weefsels te verhogen.

De verhoogde toevoer van O2 naar de weefsels vermindert de kans op infectie, bevordert de synthese van collageen en de angiogenese, en stimuleert de epithelialisatie.

De patiënt wordt hiervoor in een speciale drukkamer blootgesteld aan een hogere atmosferische druk (2-2,5 atmosfeer), waar hij/zij 100% O2 inademt. Er bestaan monoplace en multiplace drukkamers. De behandeling gebeurt in sessies van anderhalf tot twee uur, meestal 1 keer per dag. Een doorsnee behandeling vergt een 40-tal sessies.

Een systematische review van de literatuur toont aan dat behandeling met hyperbare zuurstof vooral aangewezen is bij diabetische voetwonden, alsook bij andere (geïnfecteerde) wonden. Hyperbare zuurstoftherapie vereist echter de nodige (dure) infrastructuur en know-how en is niet zonder risico.

Een behandeling met gepolariseerd licht

Bij de behandeling van chronische wonden worden een aantal fysische behandelingsmethoden gebruikt, zoals opwarming, elektrische stimulatie, magnetische straling, laser-en ultrasound. Tegenwoordig werd ook vaker gebruik gemaakt van gepolariseerd licht. Hoewel het precieze werkingsmechanisme niet bekend is, vermoedt men dat de applicatie van gepolariseerd licht de macrofagen en fibroblasten stimuleert tot respectievelijk opruimen van débris en nieuwvormen van granulatieweefsel, en op die manier de wondheling bevordert. Er zou ook een anti-inflammatoire werking zijn en een bevordering van de (neo)vascularisatie.

De huid wordt eenmaal daags gedurende 6 tot 12 minuten bestraald met lineair gepolariseerd licht met een golflengte van 400 tot 2000 nm. Tussen de behandelingssessies in, kan men op de wonde uiteenlopende types wondverbanden appliceren, afhankelijk van de eigenschappen van het wondbed en de exsudatiegraad.

Gepolariseerd licht werd initieel vooral bestudeerd bij brandwonden en donorsites. Naderhand werd de behandeling ook vaker toegepast bij chronische ulceraties van uiteenlopende origine.

Vacuümtherapie

Vacuümtherapie is een vorm van wondbehandeling waarbij men sub-atmosferische druk aanbrengt op het wondbed, om zo een zuigkracht uit te oefenen.

De aangebrachte negatieve druk zorgt voor een toegenomen bloedperfusie en stimulatie van granulatieweefsel. Daarnaast is er door de zuigkracht een vermindering van het interstitieel vocht en op die manier een controle van de exsudatie. Het aanzuigen van het wondvocht zorgt ook voor een vermindering van bacteriële load.

In de praktijk wordt er een polyurethaan of een polyvinylalcohol schuim in de wonde aangebracht, en wordt het geheel afgedekt met een hermetisch afsluitende polyurethaanfilm, waarop een verbindingsstuk aangesloten is. Dit verbindingsstuk wordt naderhand via een slangetje verbonden met een extern zuigtoestel, waarmee een druk van – 75 tot -150 mm Hg gerealiseerd wordt. De polyurethaanverbanden blijven in de regel 2-3 dagen ter plaatse. De polyvinylalcohol schuimverbanden kunnen tot 7 dagen ter plaatse blijven. Er bestaat een mogelijkheid om een geïnfecteerde wonde zo nodig bijkomend te instilleren met antiseptica.

Opmerking: Niet alle systemen werken met een katheteraansluiting op de polyurethaanfilm. Soms wordt de suctiekatheter in de spons geplaatst en wordt de film hierover gekleefd.

Vacuümtherapie werd initieel vooral aangewend bij chirurgische wonden (bv. wonddehiscentie) en posttraumatische wonden. Door het gebruik van de negatieve druk bekomt men een reductie van de grootte en de diepte van het weefseldefect, zodat men de wonde naderhand kan sluiten met een eenvoudiger heelkundige ingreep: bv. een secundaire sutuur ipv een flap, een ent ipv een flap. Bij patiënten die reconstructieve heelkunde ondergingen in het kader van brandwonden of traumata, kan negatieve druktherapie weefselsparend zijn door het bewaren en/of optimaliseren van de viabiliteit van weefsels of flappen met borderline viabiliteit.

Celculturen

Sedert 1975 is het mogelijk om menselijke opperhuidcellen in een invitro setting te laten vermenigvuldigen. Dit was de aanleiding voor het gebruik van autologe (afkomstig van de patiënt zelf) en allogene (afkomstig van een donor) keratinocyten-enten. De autologe keratinocyten-enten vinden vooral hun toepassing in de behandeling van brandwonden; bij chronische wonden daarentegen maakt men meestal gebruik van allogene keratinocyten-enten.
In dat geval zijn de huidcellen afkomstig van patiënten die een electieve plastische ingreep (bv. een borstreductie) ondergaan. Deze cellen worden in het laboratorium tot dunne vliesjes opgekweekt. Vooraleer de enten voor klinisch gebruik vrijgegeven worden, wordt de donor grondig gescreend op eventuele overdraagbare aandoeningen. De huidcellen kunnen tijdelijk bewaard worden als celsuspensie of als afgewerkte celcultuur.

Men weet inmiddels dat de celculturen niet lang overleven wanneer ze op een wonde aangebracht worden maar ze geven wel groeifactoren en cytokines af. Deze zullen op hun beurt de eigen cellen van de patiënt, die nog aanwezig zijn in de wondranden, stimuleren tot proliferatie en migratie, met vaak een gunstig effect op de wondheling tot gevolg.

Net zoals andere biologische wondverbanden zijn allogene celculturen vooral aangewezen bij chronische en therapie-resistente wonden, waarbij men onvoldoende/geen resultaat bekomen heeft met conventionele behandelingstechnieken.

Bij brandwondenpatiënten worden allogene keratinocyten soms gebruikt in een sandwich techniek met kadaverhuid. Een beperkt aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies met keratinocyten-enten bij chronische wonden toont eerder wisselende resultaten. Bij individuele patiënten ziet men vaker een verkleinen van de wonde vanuit de wondranden. Bij de meeste patiënten is er ook vermindering van de pijn.

Larven/maden (biochirurgie)

Larventherapie bestaat uit de applicatie van larven van de vlieg Lucilia Sericata, die in een gecontroleerde en steriele omgeving gekweekt werden. Het gaat om een reeds lang gekende methodiek, die in de jaren ‘80 herontdekt werd.

De behandeling werkt via meerdere werkingsmechanismen in op de wondheling:
Er is een selectieve debridering van necrotisch weefsel door talrijke proteasen in de secreties van deze larven. Daarnaast is er een antimicrobieel effect door het opeten en doden van bacteria, alsook door het antibacterieel effect van de secreties. Ten slotte zou de behandeling ook zorgen voor een verbeterde interactie tussen de cellen en de extracellulaire matrix.

In de praktijk worden er zo’n 10 larven/ cm² wondoppervlak geappliceerd. De larven prolifereren niet op de wonde, maar elke individuele larve wordt wel veel groter. De wondranden worden afgekleefd met een verband (bv. hydrocolloïdeverband) zodat de larven zich tot de wonde zelf beperken. Een alternatief bestaat erin de larven in een biobag (i.e. een afgesloten polyvinylalcohol zakje) te appliceren. Het geheel wordt in beide gevallen bedekt met een afsluitend verband dat vochtige wondheling toelaat.

Larventherapie is vooral geïndiceerd bij wonden met een adherent, moeilijk verwijderbaar necrotisch weefsel of fibrineus beslag. De behandeling kan ook aangewend worden bij wonden met resistente kiemen (bv. MRSA).De behandeling is daarentegen gecontra-indiceerd bij fistels of in de directe nabijheid van grotere bloedvaten of inwendige organen.

Autologe bloedplaatjes

Aangezien bloedplaatjes groeifactoren en cytokines (PDGF, fibronectine…) bevatten, die belangrijk zijn voor de wondheling, worden ze de laatste jaren meer en meer gebruikt om de wondheling te bevorderen.

Concreet gaat men het bloed afcentrifugeren bij hoog toerenaantal en in een speciaal toestel concentreren tot men een gel bekomt met suprafysiologische hoeveelheden bloedplaatjes.

Autologe bloedplaatjes werden initieel vooral gebruikt in de behandeling van chirurgische wonden (maxillofaciale heelkunde, hartchirurgie…). Omwille van het gunstig effect in die indicaties, wordt de behandeling de laatste jaren ook meer en meer gebruikt bij chronische wonden. Er zijn momenteel nog geen uitgebreide studies bij chronische wonden voorhanden.

Sterk verwant hiermee is de behandeling met PDGF, een geïsoleerde groeifactor, die zich o.a. in de bloedplaatjes bevindt. PDGF wordt inmiddels ook via genetic engineering geproduceerd, en is in bepaalde landen op de markt als becaplermin.